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解读《NCCN前列腺癌临床实践指南》

来源:    时间:2011年12月11日    点击数:    5星

    5月14日消息 - 2010版《NCCN前列腺癌临床实践指南》(以下简称《指南》)的内容与2009版相比有一定修改,在前列腺癌的诊断、治疗和预后等方面都有新的推荐意见。本文将按照原文的结构就修订内容进行叙述总结,希望能对临床医师有所帮助。 

    ★诊断、分级和复发危险分层(PROS-1) 

    在2009版《指南》中,对于影像学检查提示可能存在淋巴结转移的前列腺癌患者,可采用细针抽吸细胞学检查(FNA)得到淋巴结组织,以求证是否存在肿瘤转移,而2010版《指南》则推荐以活组织切片检查替代FNA,从而提高诊断的敏感性,避免细针抽吸时取不到肿瘤细胞的情况。 

    新版《指南》扩充了一项前列腺癌的复发危险等级,即极低危前列腺癌(见表)。极低危是从2009版低危前列腺癌中划分出来的,这使得复发危险等级的划分更加细化。 

    ★初始治疗及辅助治疗 

    极低危和低危前列腺癌的初始治疗(PROS-2) 

    在2010版《指南》中,极低危前列腺癌患者的预期寿命一般<20年。对此类患者,初始治疗推荐仅定期积极监测(2B类),目的是早期发现病变的进展。积极监测包括每半年1次血清PSA检测及每年1次直肠指检(DRE)。 

    对于预期寿命≥10年的低危前列腺癌患者的初始治疗,2010版《指南》主要有两项修订。 

    一项是对定期积极监测方法的调整。对于接受定期积极监测的患者,检测方法在原有血清PSA和DRE的基础上增加了每年1次的前列腺活组织切片检查,这可早期发现前2种检查方法无法发现的病变,从而改善患者预后。 

    另一项是对行“根治性前列腺癌切除术”时行盆腔淋巴结清扫的指征进行了调整。行“根治性前列腺癌切除术”时,盆腔淋巴结的清扫取决于淋巴结转移的预测可能性。依据这个标准,2010版《指南》推荐行盆腔淋巴结清扫的门槛有所降低,由原来预测可能性的7%降至2%。另外,《指南》还增加了“异常病理特点”这一概念,其定义从根治性前列腺癌切除术后的单纯切缘阳性扩展到精囊受累、腺体外蔓延或腺体外组织可检测到PSA等,对此类患者的治疗,可选择放疗或继续观察。 

    中危前列腺癌的初始治疗(PROS-3) 

    对于接受放疗的中危前列腺癌患者,2009版《指南》明确了可采用的各种高精度放射治疗方法,包括三维适形放射治疗(3D-CRT)或逆向调强放射治疗(IMRT)联合应用影像引导放射治疗(IGRT),但并未强调IGRT应用的时间。 

    2010版《指南》重点强调了IGRT需配合3D-CRT或IMRT每天应用,无论患者预期寿命的长短,都须照此方案执行。 

    局部晚期极高危前列腺癌的初始治疗和辅助治疗(PROS-4) 

    对于接受放疗+雄激素剥夺疗法(ADT)的局部晚期极高危前列腺癌患者,2010版《指南》推荐ADT的治疗时间由相对较短的4~6个月延长至2~3年,虽然时间有所延长,但仍按照原方案与放疗联合应用。 

    ★补救检查方法(PROS-7) 

    对于放疗后PSA水平继续上升或DRE阳性的患者,除了2009版《指南》提到的进行活组织穿刺、腹部CT等检查外,2010版《指南》又新增了直肠内磁共振成像(MRI)及PSA倍增时间(PSADT)的检查指标,这些方法的增加有助于对病变的监测,相互弥补不足之处。 

    对于此类患者,如活组织穿刺结果为阴性且无转移,新版《指南》取消了低温手术治疗和近距离放射治疗;如检查结果示有转移,新版《指南》取消了单纯观察和ADT两种方式;如考虑患者为局部复发,新版《指南》推荐采用有创性检查方法,如活组织病理切片、直肠内MRI等进行检查。 

    ★系统治疗及系统补救治疗 

    系统治疗(PROS-8) 

    2010版《指南》去除了弥漫性病变的称呼,扩大了系统治疗的适应范围。 

    适应范围包括两项修订。一项是用“雄激素剥夺疗法不敏感”(ADT naive)替代了前列腺癌转移并PSA水平升高的情况;另一项是用去势复发(castration-recurrent)前列腺癌替代了低PSA水平并内脏或骨转移及迅速增大的软组织团块。 

    系统补救治疗(PROS-9) 

    新版《指南》增加了系统补救治疗在去势复发的前列腺癌中的应用。 

    对于去势复发且转移阴性的患者,给予临床试验(推荐)、观察、停止抗雄激素药物(如果正在使用)或间接雄激素剥夺治疗(如使用抗雄激素药物、雌激素、雄激素合成酶抑制剂)等处理。如处理后患者有PSA水平升高或出现转移,则按照转移阳性患者的方法进行处理。 

    对于去势复发且转移阳性的患者,给予每3周1次多西他赛+类固醇类药物(1类)、其他多西他赛方案、间接雄激素剥夺治疗、米托蒽醌+类固醇类药物(1类,为改善生活质量而非延长生存)、姑息放疗或核酸类似物等治疗。对于骨转移者,可给予二磷酸盐治疗。如果上述处理均无效,则可行临床试验、补救化疗或最佳支持治疗等处理。 

    ★监测及治疗原则 

    定期监测原则(PROS-B) 

    指南委员会由于仍担心前列腺癌的过度诊断和治疗问题,推荐患者及其医师依据患者自身的危险因素进行个体化监测。这些危险因素往往要靠多科室医师的配合,如放射肿瘤医生、临床肿瘤医生等共同评估,根据评估结果为患者选择必要的检查和治疗。 

    对年轻患者给予定期跟踪监测比老年患者更重要,因为年轻患者的预后相对较差,这可能与年轻患者本身的血清雄激素水平较高有关。 

    2010版《指南》将肿瘤进展标志中的“PSA速率>0.75”这一项指标去除,保留了PSA倍增时间低于3年的标准。 

    放疗原则(PROS-C) 

    进行体外放射治疗时,如果剂量大于78 Gy,应采用IGRT。进行非脊柱转移的姑息放疗时,往往使用单剂量800 cGy代替分10次进行的3000 cGy;进行广泛性骨转移的姑息放疗时,通常采用锶89或钐153进行放射治疗。 

    手术原则(PROS-D) 

    目前,较常采用的手术方式是根治性前列腺癌切除术+广泛盆腔淋巴结清扫,而局灶盆腔淋巴结清扫已基本被淘汰。因为与局灶盆腔淋巴结清扫相比,广泛盆腔淋巴结清扫更容易发现转移病灶,且可提供更为全面的分期证据,以指导治疗方法的选择。 

    化疗原则(PROS-F) 

    PSA水平上升而无肿瘤进展的其他证据,尤其是PSA水平短期内的上升,并不是患者停止接受化疗的指征;在多西他赛治疗失效后,尚无资料能证明其他化疗方法的有效性。

 

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