10月21日消息 - 来自北卡罗来纳大学的Sidney Smith是美国国立卫生院（NIH）指南撰写组的组长，负责美国心脏病协会（AHA）/美国心脏病学院（ACC）心房颤动指南、心力衰竭指南、外周动脉疾病指南和ST段抬高心肌梗死指南等近20个指南的编写，可以算得上心血管领域中最有权势的人了，无怪乎是很多企业“巴结”的对象。这次来长城会的讲题是“AHA/ACC二级预防指南中的关键问题”。

    一上场Smith就事先做了两点声明：第一，由于有规定，所有新指南的内容一概不能泄露；第二，他与所有企业都没有利益冲突。本来是想介绍新指南的关键问题，但由于这两点声明，感觉是在告诉听众，因为现有的临床试验给了我们太多的混淆信息，指南制定过程很不容易，很多地方专家组有分歧，制定指南烦恼多多。

    “烦心事”之一是降脂治疗。首先，虽然多项研究的发现，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可进一步降低心血管事件，但是否存在一个阈值，患者的LDL-C降低到一定程度就不再有获益？这个问题没有试验能够回答。其次，心脏保护研究（HPS）证实，无论患者的LDL-C≥130 mg/dL，还是介于100～130 mg/dL或<100 mg/dL，都可从他汀治疗中获益，那么对于二级预防，是否还应设立起始他汀类药物治疗的阈值吗？还有，在PROVE IT–TIMI 22试验中，与服用普伐他汀40 mg使LDL-C降低至95 mg/dL相比，使用阿托伐他汀80 mg/dL使LDL-C降至62 mg/dL使死亡或严重心血管事件下将16%，而IDEAL研究却未见阿托伐他汀80 mg/dL比辛伐他汀进一步降低严重心血管事件，但是，如果IDEAL研究若使用TNT或PROVE IT–TIMI 22试验的研究终点再次进行统计分析，差异则具有显著性，现有的证据能否支持LDL-C“低一点，好一点”吗？最后，把C反应蛋白写入指南的呼声很高，那现在证据充分吗？这些问题都没有清晰的答案。

    “烦心事”之二是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。虽然心力衰竭（HF）患者应用ACEI的获益明显，但在没有明显HF证据的动脉粥样硬化患者中，HOPE、QUIET、EUROPA和PEACE试验却得到了不同的结论，HOPE和EUROPA试验为阳性，而QUIET和PEACE试验为阴性。“四项试验用了四种药物，四个不同的试验终点定义，而且试验人群接受的干预也不同，QUIET和PEACE试验入选的人群接受经皮介入治疗（PCI）的比例较高，最后四项试验结论也不同，我们能据此作出推荐吗？”Smith教授大道苦水。他接着透露，面对这种混乱的局面，AHA/ACC马上就会出台一个有关临床试验终点事件定义的官方声明，所有试验的设计均应采取相似的定义，这似乎是亡羊补牢，对于已经结束的试验无能为力了。但根据这几项研究的Meta分析，对于没有HF但有动脉粥样硬化的患者，Smith教授认为应用ACEI有益（见下图）。

    EUROPA、HOPE、PEACE及QUIET研究汇总分析表明动脉粥样硬化患者应用ACEI可获益。

    “烦心事”之三是抗血小板药物，这事儿和中国有关。COMMIT/CCS-2研究是完全在中国进行的随机双盲对照临床研究，共入选了近46 000名患者。发现氯吡格雷联合含阿司匹林的标准治疗可降低急性心梗患者的死亡率。在第28天随访时，氯吡格雷降低这些患者死亡率的相对危险性达7％。现在问题是，“美国的指南能否参照连一个美国人都没有入选的试验？”Smith教授又遇到难题，“但我认为，这项研究设计的很好，完成的无可挑剔，理应写入美国的指南，这正是体现了医学科学研究的国际化影响。”在抗血小板方面，根据TRITON TIMI 38试验的结论，把普拉格雷写入指南也是指日可待了。

    在演讲的最后，Smith教授还提到了中国的二级预防架桥工程。他今年组织调查了AHA/ACC制定的所有指南的证据级别，发现目前大部分指南中，A级和B级证据都较少，唯独二级预防指南的证据水平是最高的，但他认为，指南制定只是二级预防的基础，真正的难处还是实施，“我们还远没有到睡大觉的时候”。