2010年8月29日下午，欧洲心脏病学会（ESC）2010年会举办了一场题为“高血压指南：全球是否存在差异？重要性如何？”的会议。会议邀请了4位参与指南制定的专家——意大利曼恰（Mancia）教授、美国史密斯（Smith）教授、英国布雷迪（Brady）教授和澳大利亚查默斯（Chalmers）教授分别就ESC、美国国立心肺与血液研究所（NHLBI）、英国高血压学会（BHS）以及亚太地区高血压指南进行了介绍。本报记者会后专访了福建医科大学附属第一医院林金秀教授，请其就种类繁多的高血压指南发表中国学者的精辟观点。

    关于ESC指南

    2007年ESC/欧洲高血压学会（ESH）指南推荐的降压目标值为：一般人群血压降至140/90 mmHg以下，若能耐受则越低越好；高危人群和已患有心脑血管疾病和肾功能不全、糖尿病患者的目标血压应低于130/80 mmHg。

    然而，最近一些研究结果提示，高危人群血压并非越低越好。3项研究（ACCORD、INVEST以及ONTARGET研究）均显示，对于确诊糖尿病合并冠心病患者，将收缩压控制在140 mmHg以下能够显著降低心血管风险，但是降至130 mmHg以下并无更多益处。上述研究提示了血压存在最低阈值，低于该值心血管风险将升高。 

    基于上述结果，2009年ESC指南工作组形成初步共识，主要观点包括：血压控制范围和目标值已经基本明确；其证据大部分源于试验数据的事后分析（与强化降压目标不一致）和器官损伤（肾脏）改善；今后还需要特别设计的临床研究以提供更多前瞻性证据；血压和心血管事件的关系存在平台，血压越低并不能带来更多绝对益处。

    关于药物选择，依据对不同种类药物对不同年龄人群主要心血管事件影响的荟萃分析，ESC工作组认为：各类药物减少主要心血管事件的作用无显著差异，积极良好的治疗策略可以实现良好的血压控制；各类药物均有禁忌证，应针对临床人群的特征来选择药物，以发挥更好疗效；按照传统方式将降压药分为一线、二线、三线的顺序应用，缺乏科学性也不利于临床判断，应该避免；强有力证据支持两药或多种药物联合应用；推荐高危患者初始治疗选择两药联合；必要时选择3种药物联合治疗；推荐应用联合复方制剂。

    ESC高血压指南预计将于2012或2013年修订完成。

    关于美国指南

    目前，美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告（JNC 7）和美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次指南（ATP Ⅲ）等都面临更新。

    Smith教授指出，制定与生活方式相关的临床指南需要搜集大量证据，他们采用调查问卷方式以了解人们对试验证据的不同看法，参考调查结果将证据进行分级，以确保其对指南修订的参考意义和证据的质量。

    目前对于JNC和ATP指南中危险因素的更新预计于2011年完成，既往主要根据弗雷明汉（Framingham）危险分层来确定危险人群，今后可能需要参考多种危险因素指标（如C反应蛋白）。对于不同组织和国家各自制定治疗指南，他保留赞同意见。

    关于英国指南

    Brady教授提出，未来高血压指南应重点考虑中心血压、门诊血压监测、重度高血压治疗和各主要高血压指南的结合等问题。

    降压治疗是预防心脑血管事件的基础，各主要机构的高血压治疗指南高度相似，无本质区别。从多个国家不同类别的降压药市场份额调查数据来看，各国对治疗药物的选择也高度相似。因此，未来的高血压治疗指南应该是国际化的。

    关于亚太指南

    Chalmers教授认为，需要认真思考绝对危险与单一危险因素、血压范围和目标值之间的关系以及治疗策略问题。

    澳大利亚涉及血压的指南达20多种，但数据均显陈旧。事实上，2年就应对指南进行补充和修订，而一些新证据（如ACCORD研究）尚未在任何心血管疾病和高血压指南中得以体现。澳大利亚缺乏像英国那样的国家健康方案，医生重视程度也不够。因此，需要建立像英国那样的激励计划和方便实用的电子决策系统。多种指南间的差异也使医生有借口忽视指南推荐。

    Chalmers教授认为，应更多关注绝对危险而不是个体单一危险因素。关于血压阈值，有研究（ADVANCE）显示，2型糖尿病患者血压下降对于减少大血管和微血管事件均有益。另有研究（ACCORD）提示119/62 mmHg 无法带来额外益处，130/80 mmHg对于2型糖尿病患者是合适的。部分研究结果已经挑战了高危患者血压低于130/80 mmHg的益处（如INVEST研究和ONTARGET研究）。若必须制定阈值或目标值，那么对于低危和一般人群，血压小于140/90 mmHg合适，对于高危人群和心血管疾病患者，推荐血压130/80 mmHg左右，而不是更低。

    关于药物选择，荟萃分析并未得出哪类药物疗效更好的确凿信息，认为不同药物预防主要心血管事件的益处有差异的观点正受到挑战。临床医生可以在5类抗高血压药物中进行选择，可以联合用药，如利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂+钙通道阻滞剂（CCB）和CCB+ACEI，均有强大证据支持。无论是单药还是联合治疗，均应从小剂量开始，且应避免突然中断用药以及其他保护性治疗措施。

    关于联合用药，采用ACEI+利尿剂治疗的患者，随后可加用CCB；起始采用CCB+ACEI治疗的患者，需要时可加用利尿剂。β受体阻滞剂可能增加糖尿病发生风险。

    点评 福建医科大学附属第一医院 林金秀

    各国高血压治疗指南可以各具特色，但高血压治疗的基本标准应该一致，各国不应过分强调本国指南的特点。国际高血压学会（ISH）应该尽快组织制定指南，对一些基本的、共性的内容进行统一，如血压的标准、测量和达标，以及当前主要种类降压药物的特点等。各国存在的差异，如人种不同所表现出的治疗差异等，可以在本国指南中有所强调。

    当前存在的问题是，各国指南有许多应该统一的内容尚未统一，如高龄人群高血压治疗问题，各指南间存在较大差异，给临床治疗带来了许多困惑。

    对于中国，关键是要强调血压达标以及平稳达标。降压与心血管事件间肯定存在平台期，强调降压治疗在一个合适范围（120~140 mmHg）是合理的，而不是越低越好。血压变异性对临床事件肯定也有一定影响，但在实际临床工作中很难作到动态监测，故强调变异性的实际意义不大。