9月28日消息 - 心衰治疗：药物与器械比翼双飞

    药物治疗取得重大突破

    上世纪90年代心力衰竭（HF）机制研究取得突破，证实肾素血管紧张素醛固酮系统/交感神经系统过度兴奋为主的神经内分泌因子激活致使心肌重构，最终导致HF发生发展。据此，临床应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（SOLVD试验）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（CHARM和Val-HeFT试验）、β受体阻滞剂（CIBISⅡ试验）及醛固酮受体拮抗剂（RAlES、EPHUSES试验）均证实了HF患者可从中获益，主要终点（含全因死亡）减少25%～36%。上述结果使这些药物成为HF治疗主力军，也使注重改善血流动力学的治疗转为强调应用神经内分泌抑制剂，开启了HF治疗新阶段。

    器械治疗登上前台、疗效显现

    CRT改善预后 近10多年研究发现，心脏扩大和心肌重构使左右心室及整个心脏收缩不同步，进一步加重HF。多项研究（CARE-HF和COMPANION等）显示，3腔起搏的心脏再同步化治疗（CRT）对此有效，能显著改善患者预后。

    ICD减少心脏猝死 HF患者心源性猝死（CSD）较常见（主要因快速室性心律失常）。CSD分别占心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级患者死亡的65%、50%和35%。埋藏式心律转复除颤器（ICD）显著降低高危患者CSD发生率（MUSTIC-SR、MIRACLE-IC、CONTAK- CD等试验）。

     联合药物治疗减少全因死亡 研究表明，在优化药物治疗基础上，非药物治疗[CRT、ICD或心脏再同步除颤治疗（CRT-D）]进一步降低全因死亡率达36%，成为HF治疗不可或缺的方法，也是药物治疗的重要补充。这2种方法的应用是HF现代治疗的标志。

    CRT指征不断修改 自1994年ARB应用以来，HF药物治疗处于平台期，未出现新的有效药物。同时，器械治疗却突飞猛进，不断有新证据促使CRT指征不断改变（图）。

    ESC指南新推荐：临床意义重大

    器械治疗使轻症HF患者获益

    近期欧洲心脏病学会（ESC）颁布的HF器械治疗更新指南依据2009年2项重大研究（REVERSE和MADIT-CRT试验）修改了CRT推荐。上述研究均入选心功能Ⅰ~Ⅱ级、窦性节律、QRS波增宽和左室射血分数（LVEF）降低的HF患者，证实CRT可显著改善预后：24个月死亡/住院率降低62%（REVERSE试验），33个月死亡/住院率降低34%（MADIT-CRT试验），且均较对照组有显著差异。因此，ESC更新指南强调，采用新适应证“降低HF合并症发生率”。

    器械治疗可预防HF进展

    ESC更新指南还强调，器械治疗有助于“预防HF进展”。这是指南首次提出可用器械治疗预防HF。HF是一种可自发进展的疾病，即使中止初始心肌损伤，疾病仍可继续，这是因为前述2个系统过度兴奋及其所致神经内分泌因子激活，与心肌重构形成互相促进的恶性循环。因此，临床难以治疗逆转HF，但可能预防并延缓其进展。

    HF处理的理念转变

    HF临床处理进展涉及重大理念转变，即从重视治疗转为预防。其中有2个重要阶段，即预防阶段A（仅有危险因素）进展至阶段B（出现结构性心脏病，如左室肥厚或心肌梗死），及阶段B进展至阶段C（出现HF症状和体征）。临床流行病学研究表明，有症状HF患者（含阶段C和D）预后与常见恶性肿瘤患者相似，而无症状者（含阶段A和B）预后良好，可见上述2个阶段预防极其重要。

    心功能Ⅱ级患者属于阶段C早期，正常活动时无症状，仍能从事一般工作和正常生活。若能防止其病情进展至出现严重症状（心功能Ⅲ、Ⅳ级），则预后较好，否则病情必定每况愈下。既往我们仅对此类患者予以药物优化治疗，而ESC新推荐重点关注了此类患者，着眼于防止病情恶化，强调药物与器械治疗相结合，从而更有效阻遏和逆转病情，改善预后，这一理念意义重大。

    ESC指南新推荐： 深刻启示引发深层思考

    我国指南尚待修订

    ESC指南更新证据充分（A级证据），寓意于预防，意义深远。事实上，美国食品与药物管理局（FDA）前些年就批准HF器械治疗用于LVEF＜30%、纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅱ级患者，体现了重视预防的理念。但此举似乎过于激进，未被广泛接受，且批评之声不断。ESC更新推荐较为审慎持重，可被认可接受。在ESC迈出第一步后，其他国家参考其修订本国指南完全合乎情理。我国HF指南及心律失常指南对部分内容进行修订，笔者认为只是时间问题。

    付诸实践尚须谨慎

    基础条件尚有差距 指南与临床实践间必定存在差距，尤其是涉及创伤性和精密器械的应用，这种差距既存在于思想认识层面，还包括相应基础条件的限制：CRT等器械治疗价格极其昂贵；疗效与术者经验和熟练程度有关，需要积累大量工作经验；术后需要对器械功能进行调整测试，随访工作量大。上述条件并非各地各级医院均能做到，能胜任的医院尚为数不多。

    应重视“无反应者” 值得指出的是，约20%~30%接受CRT的患者不能获益，原因尚不清楚。此外，目前尚无1种检测方法或指标能鉴别符合CRT标准患者中可能存在的“无反应者”。在这些“无反应者”中置入CRT徒劳无益，只会增加患者经济负担和精神心理压力，故决策应十分审慎。

    积极开展我国研究 笔者以为，经优化内科治疗的NYHA心功能Ⅱ级患者，不宜常规接受CRT或CRT-D，但也不反对有条件的医院在条件允许的患者中开展。目前重要任务在于努力培养人才，提高我国CRT和CRT-D置入技术水平；建立技术准入制，让有条件的医院率先开展，并形成一套包括医院社区诊所与患者相结合的管理随访体系，提高防治水平，切实造福HF患者；努力开展我国HF器械治疗临床研究，建立完整资料库，不断总结经验；鼓励有自主知识产权的器械研发生产，降低价格，使更多患者获益。积极改善上述基础条件，使HF器械治疗成为常规手段应成为今后数年的努力方向。[2230801]

    研究缩写

    SOLVD： 左室功能不全治疗；CIBISⅡ：心功能不全比索洛尔研究Ⅱ；CHARM：坎地沙坦在HF评估中降低死亡/发病率；Val-HeFT：缬沙坦HF试验；RAlES：随机安体舒通效果评价；EPHUSES：陈旧MI突发HF生存效应；CARE-HF：CRT装置-HF；COMPANION：HF药物、起搏及除颤对比；MUSTIC-SR：心肌病多点治疗；MIRACLE-ICD：多中心ICD随机评价；REVERSE：同步化逆转左室收缩功能不全；MADIT-CRT：多中心自动除颤器伴CRT。