10月25日消息 - 对局部晚期非小细胞肺癌（LANSCLC）这一特殊群体，如何更好地开展治疗及人群选择，一直是肺癌外科治疗研究领域的难点和前沿课题。　

    上世纪末，提出了分子标志物指导下的肺癌“个体化外科治疗”新概念，经过十多年来的实践，取得了一定的进展。现分享如下。　

    背景：“个体化外科治疗”必要性　

    半个世纪过去了，肿瘤的完全性切除或再辅以其他治疗，仍被认为是LANSCLC最有效的治疗选择。近年来的研究表明，在不同人群和（或）相同人群，在不同医院和（或）相同医院，用同样的外科方法治疗相同人群，患者预后和术后生存时间却存在很大差异。一些侵犯心脏大血管的ⅢB期LANSCLC患者在接受完全性切除后，可长期生存而不发生复发转移，而另外一些ⅢA期患者在接受完全性肺癌切除后，却在短期内死于肺癌远处转移。因此，如何更好地开展“个体化外科治疗”，一直是肺癌外科研究领域的难点和前沿课题。　

    定义：何为“个体化外科治疗”？　

    LANSCLC是指已伴纵隔淋巴结（N2）和锁骨上淋巴结（N3）转移和（或）肿瘤侵犯肺尖部和纵隔重要结构（T4），而用现有检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌（NSCLC）。侵犯纵隔的重要结构是指侵犯心包、心脏、大血管、食管和隆突。按照国际抗癌联盟2009年国际肺癌分期标准，LANSCLC为ⅢA、ⅢB期肺癌。据文献报道，LANSCLC约占NSCLC的60%～70%，占全部肺癌的50%左右。如何选择能从手术治疗中获益的LANSCLC患者来给予外科治疗，如何选择能从术前新辅助化疗中受益者施行术前新辅助化疗，如何基于分子标志物的分子分型将外科手术治疗者进行分子分型，以及如何根据药物基因组学和（或）代谢组学结果来指导患者外科手术后辅助化疗药物的选择等，均为肺癌的“个体化外科治疗”。　

    经验：创新术式数十种　

    我们通过应用肺癌分期、分子分型、药物基因组学以及骨髓和外周血肺癌微转移进行分子诊断，对3000多例侵犯心脏大血管的LANSCLC施行了以外科手术为主的多学科治疗，患者术后5年生存率超过30%。　

    在采用外科手术治疗上述患者的过程中，我们在国际上创新了30多种手术术式，主要包括以下几种：①肺切除合并上腔静脉切除重建术治疗上腔静脉受侵的LANSCLC；②肺切除合并左心房切除术治疗左心房受侵的LANSCLC；③支气管肺动脉袖式成形术治疗肺动脉受侵的LANSCLC；④肺切除合并胸主动脉切除重建治疗胸主动脉受侵的LANSCLC；⑤气管隆突切除重建、肺动脉袖式成形、上腔静脉切除重建治疗气管隆突、肺动脉干及上腔静脉受侵的LANSCLC；⑥气管隆突切除+支气管、肺动脉袖状切除+气管隆突、肺动脉重建+全上腔静脉切除人造血管重建术+部分左心房切除重建术治疗气管隆突、肺动脉干、左心房及上腔静脉受侵的LANSCLC；⑦经右颈部切口+胸骨正中劈开手术入路，施行肺切除+部分胸壁切除重建，上腔静脉、右无名静脉、右锁骨下静脉、右颈内静脉及部分右腋静脉切除，右颈内静脉-右心房人造血管移植重建，右腋静脉-右心房人造血管移植重建，来治疗上腔静脉、右无名静脉、右腋静脉、右颈内静脉受侵并伴有上腔静脉综合征的右肺上沟癌；⑧气管-隆突切除，左上叶上支气管-气管-右主支气管重建，左肺动脉干切除、左上叶尖后段肺动脉-肺动脉圆锥重建，左肺上静脉部分切除、部分左心房切除、左上叶尖后段肺静脉-左心房重建并保留左上叶残肺，来治疗左下叶中心型肺癌术后左上叶复发性中心型肺癌。　

    体会：基本共识五点　

    对LANSCLC的治疗目前仍存在较多争议，但基于近年来大宗病例临床研究的结果，目前已基本达成以下共识：①LANSCLC是指那些用现有的检查方法排除了远处转移，肿瘤侵犯纵隔重要结构、伴有纵隔和锁骨上淋巴结转移的肺癌；②根据治疗方法的选择，可将LANSCLC分为“可切除”、“不可切除”两类，而根据治疗结果，可将其分为“偶然性”、“边缘性”和“真性”三类；③LANSCLC绝大多数可接受手术治疗，其中相当一部分患者术后可获长期生存。由于外科治疗疗效明显优于内科治疗，对有条件手术者，应力争手术治疗；④术前新辅助化疗可降低LANSCLC患者的T分期、N分期，提高切除率和5年生存率，若术前新辅助化疗后的手术时机选择恰当，并不增加患者的手术死亡率；⑤对于侵犯心脏、大血管的LANSCLC，可有选择地进行肺切除扩大心脏、大血管切除重建术。手术治疗能明显提高患者的5年生存率，改善其预后。这类患者中有相当一部分除局部病变较晚外，并无远处转移的存在，已有文献报道有在外科手术后存活时间长达14年者。因此，对这类患者均应争取施行术前新辅助化疗+外科手术的多学科综合治疗。手术的选择应慎重，原则上应从肿瘤、患者、家属、医疗机构和医师本人等多方面所具备的条件去考虑，无条件的医疗机构和医师不要盲目施行此类手术。　

    未来：研究协作八方面　

    为了推进我国LANSCLC“个体化外科治疗”的研究和临床治疗水平，本人建议应在以下几个方面加强研究和协作：①开展多中心临床研究和协作；②应在药物基因组学的指导下选择LANSCLC术前新辅助化疗的受益者；③LANSCLC微转移的“个体化”分子预测和分子诊断，选择符合手术适应证及能从手术获益的患者；④LANSCLC患者预后的“个体化分子预测”；⑤基于分子标志物的“个体化分型”，包括转移与非转移型、化疗敏感与不敏感型以及外科手术获益与非获益型；⑥肺癌的分子病理分期、分子P-TNM分期以及“个体化分子P-TNM分期”；⑦应用药物基因学、蛋白质组学和代谢组学来预测患者对“肺癌个体化外科治疗”中术前新辅助化疗和术后辅助化疗的药物敏感性；⑧应用基因组学、蛋白质组学、代谢组学和mRNA来预测不同LANSCLC个体的术后生存。