5月21日消息 - 抗凝治疗是目前最基本的肺栓塞治疗方案，在抗凝时，一定要足量、规律。对于严重肺栓塞患者，溶栓是主要的治疗手段，介入和手术治疗的临床应用相对较少。北京朝阳医院王辰教授介绍了目前肺栓塞的常见治疗。　

    肺栓塞的病理生理学　

    肺栓塞的主要病生改变包括：肺血管严重阻塞引起血液动力学不稳定、甚至休克；肺血管阻力增加引起肺动脉压力增高（≤1/3患者）和右心功能不全；通气血流比例失调引起氧合障碍；出血性肺不张和肺梗死（极少见）。　

    溶栓疗效与指征　

    溶栓治疗可使血栓溶解、改善灌注，降低肺动脉压力、改善右心功能，改善休克患者预后，降低慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率。　

    一项研究比较了溶栓和抗凝对肺栓塞患者的疗效，结果显示，在48小时内，溶栓可使患者的血栓溶解较快；在1周后，两组患者的死亡率、血栓溶解度无显著差异，但溶栓使患者的出血率显著增高。该研究提示，抗凝优于溶栓。但由于此研究无长期随访结果，以及研究对象的选择性问题可能使该结论存在偏移。　

    目前有9项随机试验研究了不同溶栓方案的疗效，总的结论如下：2小时溶栓效果优于12小时或24小时，且出血率更低；不同溶栓药物之间的差异性不确切。　

    溶栓治疗指征有：① 血流动力学异常或可能发生不可逆性休克者，应尽快溶栓；② 出血风险小且无低血压的中高危患者可以溶栓，但具体情况取决于肺栓塞严重程度、出血风险和预后评估；③ 大部分患者不推荐接受溶栓治疗。　

    溶栓危险因素分层指标　

    对所有肺栓塞患者均须进行快速危险分层。① 临床指标：休克、低血压。② 右心功能不全指标：心脏彩超显示右心扩大，右室运动幅度降低；CT提示右室增大（右室直径≥左室直径的90%）；血清学检查B型钠尿肽（BNP）增高。③ 心肌损伤指标：肌钙蛋白升高。　

    溶栓方式与剂量　

    通过外周静脉给予溶栓药物，而非置入肺动脉直接给药。　

    目前指南所推荐的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓剂量（100 mg/2 h），尚无具体的临床研究支持。　

    在急性肺栓塞患者中，我们进行了rt-PA 50 mg/2 h方案的疗效和安全性评估研究。结果显示，分别接受50 mg或100 mg rt-PA治疗的两组患者的心脏彩超、CT肺血管成像（CTPA）、通气/血流（V/Q）改善情况结果均无显著差异；患者的死亡率、肺栓塞复发率亦无显著差异；不同体质指数患者间的疗效无差异，但低体重、高剂量治疗组患者的出血率增高。　

    我们的研究进一步证明，低剂量溶栓不仅适用于我国，亦可能适用于高体质指数的欧美国家。　

    未来研究展望　

    截至目前为止，关于肺栓塞的治疗尚有许多不明之处。因此，溶栓指征、溶栓方案的再评估、二次溶栓、新型溶栓药物、是否需要长期随诊及成本效益等问题均值得进一步探索。