1月15日消息 - 回顾近年来乳腺癌领域众多研究，不难发现，化疗、内分泌治疗以及靶向治疗是其热点。

    ● 无论是化疗领域的A（蒽环类）和T（紫杉类），还是内分泌治疗领域的T（他莫昔芬）和A（芳香化酶抑制剂），都不能绝对地互相代替，基础药物不应被遗忘。　

    ● 面对当前令人眼花缭乱的诸多研究，我们应思考的是，同样的基线入组条件，为何有些患者不能获益？或许这才是今后研究努力的方向之一。　

    ●在我国与国际逐步接轨的今日，所谓的盘点2009，是否也应在放眼国际的同时，结合一下我们自己在临床上的理解、体会和收获呢？　

    化疗 “基石地位，难说再见”　

    纵览近年来乳腺癌领域众多研究，我们不难发现，在当前这个靶向治疗受到“追捧”的时代，化疗的基石地位仍无法动摇。　

    已知细胞毒化疗药物单药的有效率至少能达到20%左右，试问当前哪种靶向治疗药物单药疗效可以达到这一数值？答案是否定的。因为无论在人表皮生长因子2（HER2）阳性还是阴性领域，多项研究证明的都是靶向药物与化疗药物联合后的益处。我们在关注这些靶向药物获益的同时，不应忘记“光环背后的功臣”——化疗药物。在2009年圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）上的一项研究也进一步证明了化疗药物的不可或缺：对于HER2阴性晚期乳腺癌，舒尼替尼单药疗效并不优于卡培他滨单药。因此，靶向治疗药物的价值多体现在其与化疗药物的联合上。有特定靶点的靶向药物治疗无效可能意味着确实无效，而化疗药物虽然没有针对性的靶点，但其至少还可能对一些肿瘤细胞发挥细胞毒杀伤作用。　

    近年来，许多话题都涉及蒽环类药物在目前乳腺癌治疗中的地位问题。其实，越是怀疑它的价值，就越证明临床实践仍然离不开它。记得在2008年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，一个教育专题会曾针对“乳腺癌辅助化疗：我们是否还需要蒽环类药物？”展开了讨论。基于蒽环类药物的疗效和安全性数据，现场的投票结果显示，多数听众仍认为，目前蒽环类药物的益处大于其可能的不良反应。在2009年SABCS上的BCIRG 006研究的最新结果也证实了这一点：研究只是证明了在化疗基础上加用曲妥珠单抗后的获益，但依然无法明确不加蒽环类方案是否有很大的临床推广价值。此外，之前也有研究显示，8个周期紫杉类方案的疗效并不优于4个周期蒽环类序贯4个周期紫杉类方案。可见，多数治疗方案还是倾向于基本药物与较高级药物的组合，这也再次提示了化疗药物在乳腺癌治疗中不可替代的基石地位。　

    另外还要提醒大家的是，在目前国际、国内各大肿瘤学会议上，演讲者多主要针对当前重要的研究进展进行解读，但这并不意味着我们就可以忘记或摒弃原来的基础治疗。作为演讲者和听者，有必要学习如何在捕捉最新进展信息的同时，注意结合以往的重要循证医学证据以及自己的实际临床经验，在临床实践中灵活把握对于患者的治疗选择。　

    一言以蔽之，关注最新进展，重视基础药物。　

    内分泌治疗 “层峦叠嶂，柳暗花明”　

    目前，内分泌治疗领域的研究多针对第三代芳香化酶抑制剂（AI）与传统雌激素受体拮抗剂他莫昔芬（TAM）的初始、换药、延续辅助治疗展开，如BIG 1-98、TEAM等。但是，这些研究结果都只是证明了AI与TAM相比的优势，并未带来更多新的治疗理念，因此我们在临床实践中还有许多地方需要认真体会。例如，5年AI与2～3年TAM序贯AI至5年的疗效无显著性差异，有何启示？　

    作为一名临床医师，针对不同的患者选择其适合的治疗可以说是一门“艺术”，要学会对研究数据进行合理的解读。首先，多数内分泌治疗相关研究针对的都是绝经后激素受体阳性患者（多为65岁），这就对临床上绝经前患者比较常见的情况提出了更高的要求：对于围绝经期患者，可考虑先给予TAM，待绝经后再给予AI；对于年轻低危患者，不一定必须给予卵巢抑制+AI；而对于年轻高危患者，则多建议有效的卵巢抑制+AI。其次，目前的研究多提到的是AI 5年治疗，但这并不意味着所有患者的治疗期限都必须达到这一时限，临床上要注意因人而异，进行合理选择。再其次，副作用也是不得不考虑的问题之一，临床上应根据患者个体对药物的耐受情况，及时调整治疗方案。此外，在AI的具体选择方面，正如在2009年圣加仑（St.Gallen）早期乳腺癌研讨会上有专家所采用的“可乐”比喻一样，具体的临床选择可能仅与不同医师的用药习惯有关。

    鉴于乳腺癌是激素相关肿瘤，有必要充分利用内分泌治疗这一有效治疗手段。但是，雌激素受体（ER）阳性患者并不一定就能从内分泌治疗中获益。因此，当目前大家过多沉溺于比较两种不同方案疗效和生存期优势的时候，我们真正应该思考的是——为什么在同一研究中基线入组条件基本相同（入选标准、药物方案和剂量基本平衡）的患者，并未全部从治疗中获益？因此，未来我们对于相关转化性研究的力度应进一步加大，以便为临床提供更多有指导意义的信息。这才是今后真正应该努力的方向之一。　

    此外，在今年的SABCS上，双膦酸盐在降低乳腺癌发病率方面的意义得到了证明：妇女健康倡议（WHI）一项前瞻性研究表明，口服双膦酸盐的绝经后女性，其侵袭性乳腺癌的发生率较不使用双膦酸盐者降低了3成左右。其实，早在2008年ASCO年会上公布的ABCSG 12研究就已经对此进行了探讨。该研究的初始设计是为了比较药物性卵巢功能抑制联合TAM或AI的疗效，同时观察唑来膦酸对预防骨丢失的效果。结果发现，加用唑来膦酸组患者在无病生存、无复发生存等方面均有显著改善的优势。虽然这一现象是否可以真正改变临床实践仍有待商榷（因为有些骨质疏松患者本身乳腺癌的发病率就比较低），但这至少说明了双膦酸盐今后可能的应用趋势。　

    靶向治疗 “众里寻他，蓦然回首”　

    2009年，乳腺癌靶向领域还是有很多值得关注的新发展动向，其中，抗HER2靶向治疗依然是热点之一。　

    无论是在国际还是国内，目前大家对HER2相关治疗已经达成了一定的共识，这将对我们的临床实践颇具指导意义。针对目前抗HER2治疗中的常见问题，如HER2检测、抗HER2靶向治疗在解救、辅助、新辅助治疗中的应用等，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会于2009年推出的《HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》（编者注：详见本刊10月29日B16）即将发表。该共识是根据当前国际上抗HER2靶向治疗研究的最新进展，结合国内乳腺癌领域知名专家的讨论所形成的，将有利于指导我国临床医师的具体临床实践并形成合理的行业规范。因此，本共识可称得上是2009年我国乳腺癌领域一个引人注目的进步。　

    此外，曲妥珠单抗+化疗一线治疗进展后的治疗是大家关注的焦点之一。对于这类患者，除了继续保留曲妥珠单抗、同时换用其他联合化疗方案以外，对靶向药物和化疗药物同时进行更换（如拉帕替尼+卡培他滨）也是选择方案之一。在今年SABCS上报告的一项比较索拉非尼+紫杉醇与紫杉醇单药疗效的研究为大家提供了又一种可能的选择。该研究表明，索拉非尼的加入可改善疾病进展时间和客观有效率。虽然尚无研究针对索拉非尼与曲妥珠单抗或贝伐单抗进行直接比较，但部分医师的用药习惯可能因此而发生改变。对于不适合贝伐单抗治疗的HER2阴性晚期患者，进行此种联合的尝试也未尝不可。此外，贝伐单抗在HER2阴性患者一线、二线治疗中的益处均得到了证实。因此，目前临床医师手中的“武器”越来越多，对大家也提出了更高的要求，须根据患者具体情况具体选择治疗方案。