5月21日消息 - 本文就老年乳腺癌的治疗策略介绍如下：

    外科治疗　

    “老年乳腺癌的恶性程度相对较低；对于腋窝淋巴结预测阴性的低风险老年乳腺癌患者，有研究提示可不行腋窝淋巴结评估。”　

    老年乳腺癌特点 中国医学科学院肿瘤医院乳腺中心张保宁教授指出，老年乳腺癌的局部晚期病例较多，主要是由于老年人对乳腺癌认识不足、警惕性低等因素，延误诊断所致。　

    老年乳腺癌的恶性程度相对较低，淋巴结阴性、雌激素（ER）/孕激素（PR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性多见，细胞增殖活性较低（低S期或低Ki-67）。但老年乳腺癌有较多合并症，约60%的患者合并其他疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病等，这直接影响患者的治疗。　

    外科策略 与腋淋巴结清扫术（ALND）相比，前哨淋巴结活检（SLNB）手术简单，并发症较少，因此，对需了解腋窝淋巴结状况的老年乳腺癌，SLNB成为标准的诊疗技术。　

    目前，采用非手术方法预测老年乳腺癌的腋窝淋巴结状况仍有难度。2009年一项研究采用年龄、肿瘤大小和脉管瘤栓等判断≥70岁乳腺癌患者腋窝淋巴结阳性的风险。患者被分为低风险到高风险4组，最低风险组患者在预测组和验证组中的腋窝淋巴结阳性率分别为5.4%和0。可见，对于老年低风险乳腺癌患者，建议行腋窝淋巴结状况预测，对预测阴性的患者可不行腋窝淋巴结状况评估（ALND或SLNB）。但须注意的是，目前这只是一个参考，尚未达成共识。　

    小结 老年乳腺癌的手术可采用肿块切除或全乳切除±SLNB±乳房修复与重建。目前，关于老年乳腺癌的研究报道数据有限，尚无针对老年乳腺癌的治疗共识。对老年乳腺癌的治疗是否存在不足等方面仍存在很多争议，因此，须根据患者生理条件、经济状况等正确把握老年乳腺癌的个体化综合治疗。[0420301]　

    新辅助内分泌治疗　

    “新辅助内分泌治疗的预测研究平台就是关注一些预测指标，预测哪些患者对内分泌治疗敏感、有效，且只给予内分泌治疗就足够了。”　

    研究现状 据北京大学临床肿瘤学院乳腺癌预防治疗中心欧阳涛教授介绍，新辅助内分泌治疗的疗效评价应在治疗初期进行，但不同评价方法与预后的关系尚不明确。相对于新辅助化疗，新辅助内分泌治疗有更多未知领域，较多研究空间。　

    应用探讨 当前，新辅助内分泌治疗的应用一方面是临床治疗，另一方面是研究平台。从临床治疗上来说，对局部进展期乳腺癌实施新辅助治疗可使不能手术者变为可手术者。对于年龄较大、激素受体阳性患者，如不愿意或拒绝化疗，可考虑新辅助内分泌治疗。从研究平台来说，可把新辅助内分泌治疗的研究分为两类，一类为对照研究，另一类为预测研究。　

    预测研究平台 近年来，乳腺癌的治疗观念逐渐从患者可耐受的最大剂量到足够有效的最低剂量转化。2005年圣加仑指南推荐，对于中危、激素受体阳性患者，如对内分泌治疗有反应，可仅给予内分泌治疗。但有学者提出，患者对内分泌治疗是否敏感，不仅由受体状况决定，还有其他很多未知因素。因此，对于激素受体阳性、HER2阴性患者，2009年圣加仑指南提出了是否仅内分泌治疗有效、是否足够有效、以及是否需联合化疗等问题。　

    欧教授等的一项研究，对ER或PR阳性绝经后乳腺癌患者，给予阿那曲唑治疗后行手术，之后再考虑是否补充化疗。结果显示，在133例可分析病例中，1例获临床完全缓解（uCR），5例获病理完全缓解（pCR），28例获细胞周期完全缓解。进一步分析发现，临床缓解、病理缓解和细胞周期评估三种评价方法的结果具有一致性，但遗憾的是，ER、PR、HER2、Ki67与各种评价方法的结果并无相关性。　

    其他一些研究，如应用多基因分析或通过多因素的组合，比较治疗前和治疗后指标的变化，来寻找哪些指标的变化与预后有关。　

    这些研究可能有助于我们解决哪些激素受体阳性、HER2阴性的患者可不行新辅助化疗而仅行新辅助内分泌治疗就已足够的问题。　

    内科治疗　

    “TAM和AI辅助内分泌治疗老年乳腺癌患者均有效；辅助化疗的选择不应完全以年龄为基础；晚期患者的治疗选择应个体化。”　

    辅助内分泌治疗 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授指出，已有研究表明，他莫昔芬（TAM）和芳香化酶抑制剂（AI）辅助内分泌治疗乳腺癌，均能有效降低患者疾病复发风险并改善生存，且疗效与年龄无关。对于老年患者，在选择内分泌治疗药物时，除考虑药物的有效性外，还须考虑毒性作用及耐受性。　

    辅助化疗 老年患者的辅助化疗尚缺乏循证医学证据，方案选择主要参考《美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南》。　

    2009年一项研究显示，对于≥65岁的乳腺癌患者，联合化疗（CMF或AC）较单药卡培他滨有更优的无复发生存（PFS）和总生存（OS），尤其是激素受体阴性患者获益更显著。另有研究提示，老年乳腺癌患者如体能状态评分高、并发症指数低，则可同年轻患者一样耐受化疗。由此可见，辅助化疗的选择不应完全以年龄为基础，而应考虑患者的受益率、生存期及对治疗的耐受性等。　

    晚期治疗 对于激素受体阳性且疾病进展缓慢的晚期老年患者，首选内分泌治疗；对于疾病进展缓慢但激素受体阴性者，也应尝试内分泌治疗。对于激素受体阴性、内分泌治疗耐药者，可首选化疗。目前，联合化疗的客观有效率优于单药治疗，但OS无显著差异，因此，对于不能耐受联合化疗的患者，选择单药治疗也有较好的疗效。　

    当前，针对老年患者靶向治疗的研究较少。HER2阳性老年患者接受曲妥珠单抗治疗可获益，但需注意心脏毒性反应。有研究提示，曲妥珠单抗的心脏毒性反应可逆，但联合曲妥珠单抗治疗也须监测心功能。另外，化疗联合贝伐珠单抗、拉帕替尼等治疗晚期老年患者也有较好的疗效。[0420303]　

    放射治疗　

    “老年乳腺癌患者保乳术后的放射治疗策略包括采用TAM辅助治疗替代术后放疗，部分乳腺短程放疗，以及全乳大分割放疗，简单概括为精、小、快。”　

    “精” 中国医学科学院肿瘤医院余子豪教授介绍，2004年一项研究显示，对于≥70岁Ⅰ期乳腺癌患者，如ER阳性，保乳术后给予TAM±放疗的5年OS无差异，提示对此类患者保乳术后可不行放疗，仅行内分泌治疗。　

    “小” 早期乳腺癌保乳术后乳腺内复发主要位于原发病灶同一象限内。部分乳腺照射（PBI）治疗将照射范围从全乳腺缩小到1个象限，疗程从6~7周缩短到1周左右，不但解决了放化疗的衔接问题，还方便了患者尤其是老年患者。2009年，美国放射治疗及肿瘤学会（ASTRO）对部分乳腺加速照射（APBI）的共识声明提出，临床研究框架外适宜行APBI的年龄标准是≥60岁。　

    “快” 乳腺癌放射治疗的α/β值较低（4 Gy)，主要针对亚临床病灶，且照射靶区周围要害组织少。因此，乳腺癌放疗剂量分割新动向是加速超分割照射和大分割照射。　

    一项研究显示，老年乳腺癌患者接受23 Gy/4次/17天治疗后的26个月内未出现局部复发或淋巴结转移。另一项研究对＞70岁的401例患者保乳术后给予常规分割或大分割放疗，结果显示，在局部疾病控制率、美容效果及治疗耐受性方面，两组无显著差异。可见，对于老年患者的放疗，采用较快的方法可行，但到底采用哪种分割方法更好，目前尚无定论，须根据患者具体情况进行分析。