5月15日消息 - 环球医学据悉，据悉，上海医保基金的统筹部分已经透支。专家认为总额预付势在必行，但管理应走向精细化。

今年，人保部钦选了7个医保总额预付试点市，除此之外，全国许多地方都采用了类似的预算办法：根据上年度基金使用情况，加上一个合理的增长率，作为医疗机构一年的报销总盘子，以此控制医保花费。

然而，一旦额度紧张，推诿病人就成为最简单的办法。每年1-3月是上海医保年度的末季，也是推诿病人的高发期。而上海申康医院发展中心的考核指标，对此并拿不出有效的办法。“挑选病情不那么严重的病人，一样可以完成工作量。”研究上海医改的上海社科院研究员胡苏云直言，这样一来重病号就成为最大的受害者。更为诱惑的是，收治病情较轻的病人，可以加快病床周转率，一方面缩短了“平均住院日”这一对三级医院考核严格的指标，另一方面增加了医院的经济效益。

总额预付还有一个“死穴”就是管不到自费项目和自费病人的花销，而这两块是推高总体医疗花费的主力。胡苏云透露，从上海综合性医院的住院费用看，医保病人和自费病人的贡献各占一半；一些专科医院自费医疗收入达60%甚至更高。

胡苏云认为，只有医保支付成为医院的“生命线”时，总额预付才能够最大限度地发挥威力。但国内目前的状况，一是普遍以药养医，药品收入对医院更为重要；二是医保统筹层次太低，对优质医疗资源集中的大城市医院而言，自费病人将长期是一个主要服务群体。据统计，上海市级医院的业务总收入中，医保费用支付仅占35.5％。在目前情况下力推医保总额预付，几乎必然导致推诿病人和医疗费用居高不下的双重困境。

目前，上海医保基金的统筹部分已经透支，靠挪用个人账户资金在支撑，医保基金捉襟见肘的窘境，使得总额预付势在必行。

从筹资看，上海的缴费比例已是全国最高标准，不太可能通过多缴费来增加基金。从待遇看，上海乃至全国医保都是起付线偏高而保障偏低。既不能“开源”也不能“节流”，医保基金应对压力的惟一途径，就是提高使用效率。为此上海医保与医院展开了漫长的博弈。

2009年7月，仁济、市一、华山三家三甲医院首批开展总额预付试点，改用“超支分担、节余奖励”的办法。胡苏云说，“一开始都拼命超支，以便获得更大的额度分配。”仁济医院当年实现结余250万，获得奖励3300万。按照约10%的毛利计算，这相当于医院多做3亿元的医疗收入，也就是该院两个月的业务量。

如此高额的奖励，显然会助长推诿病人的倾向。从今年开始，上海把总额预付推广到全市，并且取消奖励，改为节余自留。总额预付的效果也开始显现。2010年，在病人数量增长10%的前提下，上海的药品费用增速从往年的10%降至3%-4%。

但是，将医保总额预付给具体的医疗机构，需要具备的条件非常多，比如患者与医院相对稳定的联系，医保和医院的谈判机制等，或许我们还未完全具备。复旦大学医院管理研究所所长高解春认为，由于医疗费用是由医患之外的第三方（医保）支付，必然存在浪费的倾向，而后付制很难防范这种道德风险，因此总额预付制度必须推行，但管理应走向精细化。（环球医学）