编者按

2012年7月1日，随着《北京市公立医院改革试点方案》正式实施，北京友谊医院、朝阳医院、儿童医院、积水潭医院、同仁医院等5家全国知名大型三甲医院开始进行“管办分开、医药分开、法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制”等改革。至此，三年有余的新医改，开始始入深水，医改中最难啃的骨头——公立医院改革正在探索中推进。

几十年来养成的“以药养医”痼疾能否被革除？取消药品加成之后医院的收入如何保障？提高的“医师医事服务费”该如何分配？会不会出现最受益的科室？医保和财政资金能否承受？试行零差价后医院药剂科会不会和医院脱离？实施“平移”分开后实行药品耗材统一采购如何配套？是否存在药品价格上涨的可能而吞掉目前改革让出来的利益？药品供应是否存在风险？很多变化正在发生，很多问题正在显现。

本栏编辑将结合刚开始试点不久的《北京市公立医院改革试点方案》的实施对一些热点进行讨论分析。

背景

北京率先在友谊医院实施“药品零加成”

7月1日起，北京率先在首都医科大学附属友谊医院实施“药品零加成”，1670种药品入列。与此同时，取消挂号费、诊疗费，设立“医事服务费”制度也同期实施。北京市医改办主任韩晓芳介绍：“药品加成收入不是取消了，而是实行了平移。从形式上看是将药品加成和挂号费、诊疗费平移至医事服务费，实质上将对医院运行机制产生深刻影响。”

医事服务费规定：普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取医事服务费42元／人次、60元／人次、80元／人次、100元／人次，医保均报销40元／人次，个人分别自费2元／人次、20元／人次、40元／人次、60元／人次；急诊号收取医事服务费62元／人次，医保报销60元／人次，个人自费2元／人次；住院收取80元／床日，按患者享受待遇比例报销。

北京市医管局副局长毛羽解释，医事服务费测算数据源于2010年及2011年全市医疗机构门急诊人次及药品收入和药品加成收入。2010年全市门急诊1.46亿人次，2011年为1.61亿人次，药品收入为300多亿元，药品加成占50%左右，约45至50亿元。其中，20%的就诊人次为专家门诊，也就是说80%的是普通门诊病人，依据这些基础数据，根据每年递增10%的门急诊人次静态测算出医事服务费。北京医改办主任韩晓芳说，数据测算依据3个原则，即总量平移、保基本、合理体现医务人员价值的原则。

平移改革“月考”成绩

友谊医院改革一个月以来，统计数据已趋于平稳，医务人员的工作也逐渐步入常态。友谊医院理事长刘建介绍，医院总门诊量经过起伏后有所下降，由首周的4.70万例下降到第四周的4.34万例；取消药品加成后，目前医事服务费除能弥补原有空缺外，每天还有近2万元的盈余。医药分开之后，并未出现资金空缺问题，整体运行依然平稳。门诊分布发生改变，普通门诊由原来的77.9%上升到80.4%，而专家门诊则由22.1%下降到19.5%。 医院收入中，药占比从56.46%降至46.73%，降低主要原因为取消了药品加成的因素。同时，医保患者次均医药费用从449.97元降至381.51元，减少68.46元，下降了15.21%；次均药品费用从344.42元降至241.02元，减少103.40元，下降了30.02%。

国务院医改办主任孙志刚到朝阳医院、友谊医院调研北京医改进程。北京市医改办对友谊医院医药分开试点半月工作进行总结。据介绍，医药分开不仅使患者每人次医药费用减少82元，而且经测算，医生和医院的收益有所提升。按照友谊医院的分配制度，60%的医事服务费直接给医生和医师团队，将使医生收入明显增加。按照友谊医院每年165万人次医保患者、每人次医药费用下降82元计算，预计全年减少医保支出约1.4亿元，按照医保总额预付制度的规定，可为医院增加约1亿元收益，医院的发展实力和活力都将明显增强。

据市医改办调查，改革试点使医院正在发生三个变化。首先，从根本上改变了医院的补偿机制。医院从“卖药”转向“卖服务”，将服务质量、效率和患者满意度等公益性指标完成情况与医院、科室、个人的收入层层挂钩，促使医院建立人性化的管理理念，将带来医院发展的公益回归。其次，医院采取了处方点评、不合理处方公示，限制跨科开药、高值药品分级开药等措施，遏制了大处方、滥用药现象。另外，在医事服务费的杠杆作用下，患者就医更加理性，大量普通患者占用专家资源的现象减少，专家号难挂现象得到缓解。韩晓芳表示，友谊医院试点的初步实践表明，这项改革的方向是对的。目前，北京市各有关部门正在密切跟踪友谊医院的改革进程，及时完善有关政策措施。为进一步推广探索经验，今年8月下旬，朝阳医院将启动医药分开试点，为进一步推广探索经验。

讨论在继续

由于北京的改革尚在试点阶段，对于更多的医务工作者来说仍存在不少疑惑和猜想，关于医改的讨论已成为持续的热点。

讨论1：“医师医事服务费”该如何分配？是否能长久保障医生的利益？

有些人解读政策时发现“医事服务费”中“60%”付给医生。60%意味着什么?友谊医院骨科的普通号一直很紧张，以每名医生每日接诊80名患者，每周出两次门诊，药事服务费42元，按60%的比例计算，该医生一周的医事服务费收入便为4032元，每月就有16000余元的额外收入。不过，友谊医院宣传科副处长张福征曾表示，这60%并不完全给一名医生，还要给包括护理、检验、检查等其他工作人员在内的医生团队，具体分配方案也正在制定之中，但似乎可以肯定的是医生的收入会比以前提高。

在医学专业网站医生社区讨论中，有医生则开始讨论改革后最看好哪些科室医生的收入？ 友谊医院的改革毕竟刚实施了一个多月，即使医生收入真的有明显的增加，会不会是可以持续支撑下去的一个长久机制？

此外，中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任余晖曾有这样的顾虑：医事服务费的收入能否弥补原本占医院近一半的药品加成收入? 对此，刘建告诉记者，“就目前运行情况来看，医事服务费减去原有的药品加成，每天约有近2万余元的盈余，但这样的数字对于每年近20亿元收入的医院来说只能算是‘平账’。”

虽然，医院的生存暂时不成问题，但医事服务费的收入由门诊而来，而医院的发展、提高医生待遇不能依靠无限制地扩大医院门诊量来获得。“当前普通号医生的门诊压力很大，8小时100个号已司空见惯。长此以往，医护人员很容易出现倦怠情绪。同时，医事服务费只是笼统地根据医生的职称划分，与医生的技术手段以及提供治疗方法的难易没有必然联系，应当予以细化。”

由于目前北京市仅有友谊医院一家实行了此项改革试点，也进而形成了“凹地效应”。很多原本能在社区解决的患者都来到友谊医院就诊；又由于友谊医院相对于其他未试点医院的药品价格低，一些外地政策规定只有在友谊医院诊疗才能报销，因此也加大了数据的水分。针对于此，院方已向有关部门反映，“尽快增加其他试点医院迫在眉睫，否则仅此一项的试点数据也会略带水分。”刘建说。

讨论2：改革到底能不能解决老百姓看病贵?

改革后，医生能从医事服务费里拿钱。对老百姓来说，以前把钱花在药上，现在把钱花在医生服务上，到底能不能解决看病贵？
“医事费不是医生费。”刘建说，医生看病过程的背后有一条服务链，比如分诊的护士、检验科、放射科、以及医院安保人员都在这条服务链上，是他们共同为医生给病人诊病提供了服务。医事服务费作为医院的增量，必然要纳入到医院整条服务链当中，“远不是看一个门诊号给医生多少钱的概念。”

就友谊医院目前试点情况来看，医保患者次均医药费用从449.97元降至381.51元，减少68.46元，下降了15.21%；次均药品费用从344.42元降至241.02元，减少103.40元，下降了30.02%。老百姓确实得到了一些实惠。但同时，北京市卫生局副局长郭积勇指出，友谊医院的改革解决了药品在医院层面加成15%问题。但流通、定价和采购环节对药价的影响不能在此次对医院的改革中得到解决。按照《北京市公立医院改革试点方案》要求，医药分开包括“增加财政投入、提高基本医保水平、设立医事服务费、实行药品耗材统一采购”四项举措。前三项可以局部试点；但第四项“实行药品耗材统一采购”，全市市属医院必须统一协调行动才行，“目前实施条件尚不成熟”。
因此，人们不免担心，在药品耗材统一采购没有配套的情况下，药品经销商会不会对药品采购环节产生足够大的影响，致使药品价格迅速上涨，很快吞掉目前改革让出来的利益。

韩晓芳表示，医改的下一步目标是在药品、耗材等方面努力，进一步把药价中的水分挤出去。她说，这次医药分开是切断药品收入和医院收入的利益联系。药变成了医院的成本而不是收入，会倒逼医院形成一个合理的机制。下一步改革中还有一些配套举措，比如合理采购、引进物流企业搞配送等，这些措施都能把药价进一步降到合理水平。韩晓芳补充说，这次改革不是单纯地取消药品加成，同时还进行了医保总额预付和按定额预付的改革，有利于约束医院内部形成一个整体向下控费机制。

一位从事多年药品招标的业内人士表示：“10%都占不到的基层医疗基药统一招采改革，已经闹得沸沸扬扬，更何况占市场80%以上的公立医院全面采购改革？北京作为全国医药产业的战略核心城市，任何旨在削减药品利润、意图改变市场供需结构的改革，绝对阻力重重。”

讨论3：北京与深圳改革的异同点

　　深圳的公立医院改革同样以“医药分开”为先锋，同样于7月1日启动。7月21日起，深圳市67家公立医院进入第二阶段医改试点，即所有的药品、全部就医人群都实施药品零加成销售，提高门诊和住院诊查费标准：
　　三级医院14元/人次 43元/床日
　　二级医院11元/人次 33元/床日
　　一级医院11元/人次 24元/床日
同样是取消药品加成，同样是提高诊疗费，京、深两地的改革策略不尽相同。

“深圳在医药分开和诊疗费方面的改革是全市67家医院一同开展的，而北京则首先在友谊医院进行试点，深圳呈面状，北京只是一个点。

深圳采取的是以医院级别为基础的诊疗费改革，而友谊医院则采取了以医务人员级别为基础的‘医事服务费’改革。”

深圳龙华人民医院脊柱科张昊解释道。深圳城市并不大，三级医院数量并不多，因此一级、二级、三级医院的诊疗费设计为阶梯状，是为了推进患者选择不同级别医院的分级就诊。而北京集中了全国各科的优势医疗资源，因此以医务人员级别设置“医事服务费”是为了更好地在一所医院内分流患者，符合地域特点。“虽然深圳、北京均设置了阶梯状的收费体系，都是为了推进分级就诊，但深圳更多地体现了医院的发展，北京体现的则是医生的价值。”张昊说。

结语：

卫生体制改革中医药分家既属于经济体制领域的改革，又属于政治体制的改革，因此，其挑战性之大可想而知。目前，这一改革正在深水中试航，改革不仅是政府和医院的事，改革的过程更是牵动了每个医务工作者甚至是每一个老百姓的切身利益。我们有理由期待明天更美好！