新型农村合作医疗制度作为一种保障和支付手段，是县域内医疗服务体系变化的主要推动力。自今年5月1日起，河南省在全省范围内推动新农合支付方式改革，在总额预付的基础上，对按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式进行探索，严格限制费用增长。该项改革的实施，为医生带来诸多新的变化和挑战。

医生对新的“算账生活”不适应

刘顺海在河南省滑县人民医院做了几十年医生，对现在工作模式的变化有些不适应。

河南省规定，自5月1日起，县级医疗机构次均住院费用和平均床日费用的增长幅度均不得超过8%，预付总额增长幅度不得超过20%。该县卫生局将这些控制指标核算成各家医院必须控制的具体金额，医院再将这些数字分解到各科室。对于滑县人民医院，卫生局要求费用指标控制在每人3400元左右，因每个科室面对的病人不同，医院在内部做了适当的调整。该院肿瘤科因为收治的大多是危重症病人，其分配的指标是平均费用不能超过6000元，床日费用不能超过400元，对药占比更是有严格的限制。

刘顺海作为该院肿瘤科主任，现在不得不对收治的每一位病人的费用进行严加控制。“药占比指标为56.85%，超过一个点，科室绩效奖金就要扣掉10%。”刘顺海表示，县城里的医生以前看病哪用考虑那么多？把病看好就是了，现在医生处方前要先算一遍费用，以确保不超标。

新滑医院医生的抱怨很多。由于这家医院定位于收治疑难重症，其平均费用要比县级公立医院高出一倍，因此费用控制的压力更大。

有医生表示，之前治疗危重病人是医生成就感的重要来源，但在费用限额的指标下，现在危重病人的到来多少有些意味着“运气不好”。尽管河南的改革方案提出，对于危重病人可以“网开一面”，但医生们并没有感觉到这一条款的落实。

新农合管理规定要求，为了引导患者合理分流，凡因病情需要转往省级医疗机构住院的，必须由县级医疗机构开具转诊证明。除急诊外，对未开具转诊证明直接到省级医疗机构住院的，住院费用补偿比例降低10%。“有的患者不听劝，非得转，回来报销发现自己要多付钱，于是跑到医院闹。”有医生说道，不仅在院内治疗需要把账算清楚，对于那些希望能够到县外更好的医院治疗的患者，医生们同样也要为其考虑周全。

新农合设定控费指标，其目的是为了控制医生的大处方冲动和病人过多前往县外就医而导致的基金风险，但这一约束，目前绝大部分是通过限制医生一方的行为得以实现。压力和矛盾都集中到医生这里了。

这一现象河南省新农合管理部门也注意到了，要求各地严禁将总额预付指标层层分解到医务人员，严防以总额不足为由推诿、拒收参合人员现象的发生。

支付方式改革冲击管理者的旧观念

5月1日开始的改革，让很多院长大吃一惊。滑县一家医院的院长表示，以前在医院的管理上也会有这方面的考虑，但没有如此强硬的指标。滑县卫生局副局长曹黎冉表示：“不适应是正常的，新农合的改革，对哪一家医院院长和医生的观念都是一种冲击。”

改革的背景是，新农合最近两年实现筹资量翻倍，但随着保障水平和支出范围的不断扩大，风险也在增大。“县外省（市）级医院报销比例越来越高，基金压力不小。”滑县新农合管理办公室主任胡彦军告诉记者，滑县基金盘子大，还算吃得消，一些人口较少的县，新农合基金已经开始透支。

河南省卫生厅农村卫生管理处提供的数据显示，2012年1月～2月，该省参合人员住院人次较去年同期增长26.67%，但统筹基金的增长幅度仅为17.12%。近年来，参合患者向县外流动的比例逐年增加，2011年，在县外医院就诊的参合患者占18.56%，占用新农合资金的比例为41.73%。同时，一些参合者“小病大治、没病也治”等现象，也造成了卫生资源的浪费；一些医疗机构还存在着过度医疗、过度用药、过度检查等趋利现象。

而支付方式改革，就是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，促使医疗机构调整医药费用收入结构，控制过度用药、过度检查等，实现规范服务、控制费用的目标。

据卫生部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》要求，各地都要从2012年开始，积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点，并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现所有统筹地区全面实施的目标。而县级医院以新农合参合病人为主，是支付改革的主要参与方。

控费并非改革的唯一目的

新农合支付方式的彻底改革，面临诸多难题。县级医院首先要面对的，是系统改造先天基础不足的问题。尽管在三年医改期间，受益于农民医疗需求的释放和新农合资金支撑，县级医院取得了跨越式发展，但在医院内部管理的诸如临床路径管理、成本核算等规范化的核心环节基础依然薄弱。因此，开展全面、系统的付费支付改造的基础并不牢固。另外，在新农合医保支付机构对医院的诊疗行为监督和诊疗费用谈判环节，现仍处于探索阶段。按照河南省的支付方式改革方案，医疗机构新农合基金的预付总额是结合前1年～3年医疗费用来确定的。问题在于，3年时间，县级医疗资源变化极大，如果按照3年前的费用指标进行控制，势必会影响医疗机构的发展。

在其他地方，总额指标控制不当的例子也不鲜见。广东省卫生厅副厅长廖新波在自己的博客上就曾透露，该省某镇有5万～6万人，新农合给该镇卫生院今年度的总额是83万元，而这家卫生院一年收入是400多万元。“我们提倡把病人留下，但把医生留下的医改目标又如何落实呢？”廖新波诘问道。

在滑县，这个问题受益于基金基数大得以变通解决。胡彦军介绍，滑县医疗机构的总额测算，都是按照今年前4个月的费用来确定。滑县一家医院的院长告诉记者，从这一点可以看出，新农合对医院是非常照顾的。在农村，就医需求具有极强的季节性，每年年初的几个月正是农闲时节，又碰上春节农民工返乡，医院的病人会比一年中的其他时候都要多。因此，即使同样按照4个月的数据测算，选择的月份不同，结果也会完全不同。滑县新农合管理机构的选择，显然是对医疗机构最有利的。

河南省内其他一些新农合基金实力较强或者经济基础较好的区（县），也都采用和滑县类似的测算方法。而在基金运行出现风险的地方，往往是按照3年平均费用来测算的，悄然出现一些医院拒收患者的现象。

有专家表示，支付方式改革的目的并非单纯追求控制医疗费用，而且还需要保证一定的医疗质量，提高医疗服务的价值。对于县级医院而言，过去几年借助医保扩容得以高速发展，但该如何适应新农合乃至整个医保体系调控的变革，这将是今后基层最为突出的话题。