9月26日环球医学--日前，发改委、卫生部、人力资源和社会保障部三部委下发了《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》（下称《通知》），要求公立医院要坚持公益性质，试点改革的县级公立医院取消药品加成政策，破除“以药补医”，同时药价下调15%。

国务院将出台的《关于药品流通行业改革发展意见》，触动了医药行业的神经。有媒体援引消息人士的话称，针对药品流通行业的变革发展，国务院医改办将相应出台《关于药品流通行业改革发展意见》（下称《意见》），因其涉及药品流通企业的并购、医院药品流通中的提成等几大焦点问题，而备受业界关注。

药品加成政策催生的“以药养医”广为社会舆论诟病，变相增加了患者的医疗成本；而药价虚高的原因一直被认为是出在流通环节。基于这一基础，上述《通知》和《意见》，虽然是分别从公立医院改革和药品流通行业发展的不同角度入手，但终极目的都是一致的——降低药价。愿望是美好的，但现实是严峻的，要达到这一终极目标可谓前路曲折。

今年6月，国务院批准了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，在全国选择300个左右县（市）改革试点，2015年实现县级医院阶段性改革目标。《意见》要求：县级公立医院取消药品加成政策，医院资金来源渠道仅为服务收费和政府补助。医院减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。中央财政给予一定补助，地方财政也要加大投入。

按照卫生部的规划，争取以县市的试点工作为催化剂，使得改革成为不可逆转之势，同时，推动一批大城市、大医院的综合改革。然而，取消药品加成政策，对医院来说意味着将流失掉很大一部分收入，而就目前情况来看，通过诊疗服务收费和政府补助显然难以补上这么大的一块缺口。对于大医院来说，此种情况尤甚。这也就意味着，医院的积极性将大打折扣，政策到底能否顺利地推行还有待观察。

业内人士也广泛讨论《意见》。医生从药品中拿提成这一“潜规则”，被《意见》拿上台面进行讨论。消息人士表示，《意见》针对医生从药品中拿提成的现状，提出了具体解决措施——将“暗扣”变“明扣”。“暗扣”是指药品分销企业给医生个人的提成，一般是药品的30%；“明扣”则是将“暗扣”这种暗箱操作的做法变成医院与药企之间的讨价还价，医院将这笔收入纳入本单位的绩效考核。《意见》啃的另一块硬骨头，涉及了医药分开的内容。其为了鼓励药品零售企业的发展，规定医院不得限制处方外流，充分保障患者知情权。

多位业内人士表示，《意见》中提到的几大焦点问题，确实是当下药品流通行业的顽疾，但具体效果如何，还有待察看之后出台的实施细则。有医药行业研究员感慨称，“这些年一直在吹风，说要朝着《意见》中说的方向改，但因涉及很多部门，利益纠葛，注定是一场困难重重、缓慢推进的改革，不可能一蹴而就。”据其介绍，在美国等发达国家，医药分开得比较彻底，医院没有自己的药房。然而，在国内虽然喊了很多年，但由于医院处于强势地位，牢牢控制住处方权，医和药始终未能分家。

因此，管理部门希望通过取消药品加成，以及减少流通环节以降低药价的初衷值得肯定。当前需要解决的是，取消药品加成后，如何建立一种对医院而言切实可行的补偿机制，如何防止流通环节越减越复杂。医改是大势所趋，但不是一蹴而就之事，在这场各方利益博弈的过程中，考验的是管理部门的智慧。（环球医学）