近年来，为了放大医保的效用，不少地市，如广东深圳、东莞，已把城镇职工医保、城镇居民医保、新农合整合为一种制度，待遇水平一样，对于参保者来说，已不存在身份的区别。

到底这种整合医保制度、消除不同参保身份间差异的现象，是不是已成为医疗保障体系发展的趋势呢？三种医保到底该不该整合、该怎样整合、制约因素又有哪些？ 各界对此意见不一： 观点一、医疗保障体系发展只能循序渐进，只有将差距逐步缩小后，才能用一个制度覆盖所有人群。观点二、目前未能迅速提升统筹层次的原因，并非财力问题，主要还是城乡制度分割，管理部门分割，各地医保基金都有大量结余而非收不抵支。观点三、医保不可能孤军突进，需要与医疗卫生、医药体制改革紧密配合。

带着上述一系列的疑问，记者采访了全国人大代表、中国人民大学教授郑功成及全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明。

　　一问　医保为何有区别？

　　记者：目前我国全民医保制度，推进到了哪一步？有人称存在碎片化现象，这怎么理解？

　　郑功成：经过3年努力，全民医保的愿景正在变成现实。在我国，全民医保并非是自动实现的全民100%保险，也不等于全民免费医疗，因为我国选择的不是福利国家道路而是社会保险型制度，不参保、不承担缴费义务便不能享受相应的医保待遇。

　　所谓制度碎片化，就是应对同类风险的社保制度按不同人群进行分割的方式来实施。我国现行医保制度包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，再辅之以医疗救助，是典型的城乡分割、就业人口与非就业人口分割。形成此种医保制度的原因主要有三个：

　　一、城乡分割的路径依赖。改革前城镇是公费医疗与劳保医疗，农村是合作医疗，现在农村居民的医保虽再无合作成分却仍沿用过去叫法，并继续采取分割方式推进，这显然是对旧体制的沿袭；

　　二、渐进改革的路径依赖。我国的改革事业普遍采取先局部试点后逐步扩展的渐进策略，医保也不例外，先从职工医保改革开始，再陆续建立覆盖其他人口的医保制度，从而导致了城镇就业人口与非就业人口的分割；

　　三、各地自主试验。虽激发了地方的积极性与创新性，但因缺乏顶层设计，致使各地医保模式五花八门。

　　吴明：碎片化现象与我国的发展状况有关，各地区之间、城乡之间经济发展不均衡，不同人群收入水平差距较大，这决定了我国在现阶段难以用一个制度、用统一的标准建立适合所有人群的医保制度。

因此，我国的医疗保障体系发展只能循序渐进，逐步推进医保制度的统筹发展，最终实现制度的统一。也就是说，只有将这些差距逐步缩小后，才能用一个制度覆盖所有人群。目前我们国家的医保制度已经覆盖了全民，这一点已经很了不起了，但保障水平还有待进一步提高。

　　二问　没钱是统筹障碍？

　　记者：医保整合分步走面临现实困境是什么？有些地方走得较快，如广东，是否与当地财力状况、人均支出水平高有关？

　　郑功成：我在2007年主持《中国社会保障改革与发展战略》研究时，曾邀请过多位专家研讨医保改革路径问题，提出三步走方案，即尽快将城乡分割的居民医保制度整合为统一的城乡居民医保，在条件成熟时再与职工医保整合为全民医保制度。同时，主张尽快从做实地市级医保统筹开始，在“十二五”期间向省级统筹迈进，最终实现全国统筹。

　　目前未能迅速提升统筹层次的原因，主要还是城乡制度分割与管理部门分割，并非财力问题。因为各地医保基金有大量结余而非收不抵支，2011年底全国职工医保基金累计结余已达5525.52亿元，新农合结余824.42亿元，城镇居民医保结余413.57亿元。况且，职工基本医保来自财政的补贴仅占3.47%，城乡居民医保中来自财政虽占82.09%，但中央财政负担了43.2%，而中央财政对中西部地区的投入更是占到80%以上。从上述巨额基金结余和财力投入结构，以及西部地区也有医保城乡统筹与地市级统筹的成功实践来看，再以财力不足作为影响制度整合和统筹层次提升的理由并无依据。

　　我认为，关键还是没有统一的管理部门，无法采取步调统一的行动，从而是体制性或人为因素而非财力因素在阻滞。

　　吴明：有些地方具备了条件，可以先行一步，比如广东东莞，已将三项制度合一。它的人口结构年轻，职工、城镇居民、农村居民等人群之间收入差距小，城乡之间几乎没有区别，当地居民收入水平相对较高，政府财力状况好，因此可以先行一步。当然，医保由不同的部门管理不仅增加了管理成本，也会影响到各项医保制度的统筹发展。但地区之间、城乡之间和不同人群之间的收入差异是影响制度整合中的主要因素。

　　三问　整合之后谁来管？

　　记者：三种医保制度归属不同部门管理，如果制度合一，哪个部门负责管理更加合适？有人提出应有一个高于部门的改革协调机构才能推动整合。您怎么看？

郑功成：在卫生部门未与公立医院真正脱钩的条件下，归口人社部门统一管理全民医保应当是合适的选择。人社部门不仅在长期管理医疗社会保险的机构、人员、经验积累与信息系统，而且和医疗方没有直接利害关系。而卫生部门则宜切实负责公共卫生发展和推动公立医院改革，并构建布局合理、方便就医的医疗系统，同时参与全民医保的监督。只有这样，才能消除部门利益，统一经办机制，并实现医保制度整合与医卫、医药等配套改革同步发展。

为此，确实需要有一个超越主管部门之上的权威协调机制，如赋予国务院医改办做好医改及其实践路径顶层设计的更大权责，在当前具有必要性。

　　吴明：整合后的制度由哪个部门管理，应该由中央政府来决定。从目前来看，卫生与人社管理各有优劣势。如果卫生部门管医保，属于“一手托两家”，需要同时考虑参保人和医院的利益，可以更有效的使用好医保资金。人社部门的优势是能够更好地发挥监督作用。

　　记者：医保制度的整合是可以单兵突进，还是必须多种改革联动进行？

　　郑功成：医保不可能孤军突进，而是需要医疗卫生、医药体制改革紧密配合，这是以往实践证明了的基本结论。因此，必须通过公立医院的改革来切断医药之间的利益链条，实现管办分离、医药分离并确保其公益性，同时扶持社会或民营医疗机构发展，使之在相互竞争中不断提升服务质量。同时，公共卫生充当着全民医保的基础，医药系统肩负着药物供应的使命，它们都直接影响着全民医保的实践效果，因此，必须同步推进改革。

　　此外，医保信息化建设也是一项基础性工程，必须尽快改变多头经办格局下信息系统相互分割的状况，在统一经办的同时，推进统一的医保信息化建设，这是解决重复参保、资源浪费等问题并实现有效监管的必要技术保障。

　　吴明：医保支付方式改革是公立医院改革最核心的改革环节之一，它能够有效的激励和约束医疗服务提供者，并推动医疗服务体系的改革。

　　应统筹、协调地推进医疗服务体系和医疗保障体系的改革。只有医保支付制度改革与临床路径、医疗质量监控和医生的收入分配制度改革同步推进，才能有效鼓励医生提供优质、合理的服务。在规范医务人员行为的同时，也充分调动了他们提供服务的积极性。