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美国是否可以轻松面对医改挑战?

来源:环球医学编写    时间:2012年10月19日    点击数:    5星

近日,美国2012年总统大选拉开帷幕,美国民主党和共和党对奥巴马医疗法案的政治立场成为了竞选的重要筹码,出现了“瑞安医改”碰撞“奥巴马医改”的局面,这使人们的目光再次聚焦在了美国医改。医疗制度的改革,几乎是每个国家都要面临的复杂问题,美国也未能幸免。

美国医疗体系的痼疾: 医疗支出攀升与效率低下

美国医疗保障走的是公私“双轨制”,主要由政府提供的“医疗保健计划”和医疗补助计划以及私营部门提供的商业医疗保险组成。2010年美国约有3.1亿人,其中超过1.6亿人通过雇主或是配偶雇主提供的商业保险享有“医保随工作单位走”模式的医疗服务,4660万65岁以上的老人、残障人士及需做肾脏透析的病人享有联邦政府提供的医疗保健计划,5360万低收入者和孕妇享有医疗补助计划,4720万人没有任何医疗保险,医保体系覆盖率约为84.7%。

医疗支出攀升为美国财政赤字激增的重要推手。根据美国卫生与公众服务部的统计数据,美国2010年医疗总支出达到2.6万亿美元,约占当年国内生产总值的17.9%,折合人均8402美元。这一人均医疗开支占国内生产总值的比重也高居全球之首,比紧随其后的荷兰都要高出5个百分点以上,比收入与美国相当的瑞士人均支出也要高出约3000美元,而且这一局面还有滚雪球扩大之势。

但是,高昂的花费并未换来良好的医疗效果。经合组织的数据显示,2009年美国人均预期寿命仅为78.2岁,而欧洲经合组织成员国的民众人均预期寿命基本在80岁以上;2008年美国婴儿死亡率高达0.65%,而欧洲经合组织成员国基本在0.40%以下,美国人的肥胖症比例在所有经合组织国家里也是最高的。在全球主要发达经济体中,美国还是少有的不提供全民医保的国家。

美国有线电视新闻网(CNN)做了一系列有关医院实地的报道,6月26日播出的节目列出了一串在美国医院的惊人账单:手术室费用,每小时3000美元;一包葡萄糖静脉注射液,280美元⋯⋯居高不下的医疗收费和并非全民医保的现实导致了跨国治病等畸形社会现象出现。

美国医疗体系效率低下的原因

有评论人士指出,美国花了发达国家中最多的钱来给民众看病,达到的却是第三世界国家的医疗效果。经合组织对发达国家的医疗体系进行对比研究后指出,美国的一些医疗支出是没有必要的,甚至适得其反。除了和欧洲很多国家一样面临社会老龄化等人口结构性压力外,美国医疗体系的效率低下是由多方面原因造成的,医改想要成功提升效率必须要解决激励机制不当的问题。

首先,美国的医疗体制是一个环节分散且承担较多社会公平责任的体系,在这个体系中存在可钻漏洞的网眼。若在美国动一个急诊手术,你会拿到器械使用费、医院病床及设备使用费、医生专家费等几份收费单,外请的医生可能是在你决定看病之后临时来主刀的。美国国会在1986年通过《急诊医疗和活跃分娩法》(Emergency Medical Treatment and Active Labor Act),使得医院不能因为病人或将要分娩的孕妇没有保险而拒绝接诊,这就导致部分没有医疗保险者在身患小病时往往拖延,当病情加重后再去医院急诊,但费用发生后往往拖欠不交,导致院方经营成本增加。缺乏统一的医疗流程管理以及“医院办社会”现象的存在,使得院方将医疗成本分摊进日常经营活动之中,导致美国的医院收费比瑞士、加拿大、德国、法国和日本的平均收费要高出六成,50种最常见药品在美国的售价也要比欧洲主要发达国家贵出6成。

第二,在现有的按照医疗项目收费而非按照医疗结果收费的机制下,美国不重视疾病预防,频繁发生的医疗诉讼导致防御性治疗现象严重。美国卫生基金会(Trust for America's Health)的研究显示,如果每年给每个美国人花上10美元进行疾病预防,在未来10~20年内,每年节省的医疗成本将达到180亿美元。业界人士指出,法国、英国等国家之所以在治疗糖尿病、肺病等方面效率优于美国,就是在它们的医疗机制下,有提供预防性医疗的激励机制,这样的激励机制正是美国缺少的。

美国医疗诉讼时有发生,为了避免医疗诉讼,美国医院和诊所往往倾向于加大用药剂量或是使用各种检查项目,来避免伴随治疗产生的不快感和减少误诊的可能性。以笔者在中国和美国看牙的不同体验为例,中国牙医可能不给你打麻药,或者只打一针麻药,而美国牙医则往往会给你打上两针甚至三针麻药;在中国你可能只照一张牙的X光片,在美国你可能要照上五六张X光片。业界估计,仅是医生为避免医疗诉讼而采取的加大用药和检查力度的防御性治疗每年就有超过400亿美元的浪费。

第三,在一定程度上,美国的企业主乐见高昂的医疗支出,因为这给他们提供了“避税天堂”,保险公司自然也乐见保费高涨。1943年,美国国内税收署(IRS)规定,企业给员工的医疗保险是可以享受税收抵免的运营支出,要想解决美国医疗支出虚高的问题,这一漏洞必须要堵上。美国康奈尔大学教授罗伯特•弗兰克(Robert Frank)分析了“避税天堂”产生后美国企业给员工提供医疗保险比重迅速提高的情形:在1940年,雇主提供的医疗保险只覆盖美国9%的员工;到1953年,这一比例就迅速扩大到63%。

美国医疗体系存在的最严重问题并非公平问题,而是效率问题,但是奥巴马医疗改革的对象则恰恰是针对小部分人的公平问题,而非影响大部分人的效率问题。可以预见,解决这些痼疾尚需更有针对性的改革。

“瑞安医改”碰撞“奥巴马医改”

如果略加留意美国的政治体制,两党间的竞争,以及他们的执政情况,就会发现:医改问题始终是两个政党、任何一个总统候选人谋选所必须面临的问题;甚至从某种意义上讲,总统候选人要想取悦国民、赢得投票、赢得选举就必须打好医改这张牌。克林顿从竞选到上任一直大张旗鼓地打医改牌,推动这项改革。他执政时期美国经济得到了比较快的平稳发展,扭转了长期以来的财政赤字,除了医改之外,其他方面的经济成效很明显。奥巴马从竞选到执政又是大打医改牌,费尽九牛二虎之力,最终于2010年初出台了一项法案。

如今,民主党和共和党对奥巴马医疗法案的政治立场成为了2012年总统大选的重要筹码,出现了“瑞安医改”碰撞“奥巴马医改”的局面。 

奥巴马的医改计划,实际上是希望在不对现有公立医保体系做伤筋动骨改革的前提下,实现“扩容”和“增效”双重目标。

首先,要帮助逾3000万未享受医保覆盖的美国人享受医保,力争将医保覆盖率提高到95%。其操作方式是在“强制医保”条款下,主要通过政府医疗补助计划的“扩容”,来扩大中低收入群体的医保覆盖面,并通过给医院、保险公司提供新客户群来减少改革阻力。其次,是由总统任命15名专家组成“独立医疗付款顾问委员会”,就削减医疗保健计划开支提出指导建议。这种做法类似设定医疗服务限价。

奥巴马的医改思路体现了较明显的“大政府”倾向,而瑞安的建议更强调“市场之手”的作用。例如在医疗保健计划的改革上,瑞安提议,十年后,退休的美国人在享受医疗保健福利时,除了选择传统的看病报销方式之外,还可以选择获得“看病券”,并自行挑选各种打折的医疗项目,通过政府引导的市场竞争,让保险公司和医院提供物美价廉的服务。

归根结底,瑞安是希望将目前医疗保健计划的“福利固定制”过渡到“补贴固定制”,即联邦政府不再提供固定比例的报销额度,而是提供购买医疗服务的补贴。这一改革思路主要来自斯坦福大学教授阿兰•恩托文等学者提出的医疗体系“管理式竞争”。

哪种医改方案更优?

瑞安本月18日在佛罗里达州表示,提高医疗保健计划效率的希望不能寄托在15名专家身上。奥巴马近日在竞选活动中则指出,瑞安方案可能会使美国老年人每年为看病多花数千美元。但美国布鲁金斯学会资深研究员威廉•加尔斯顿说,一些民主党人士也承认,精心设计的医疗补贴制将提高医疗保健计划的可持续性。

美国凯托学会高级研究员丹尼尔•米切尔认为,在美国,医疗补贴制的效果会好于医疗服务限价制。如果实行限价,医院为减少损失,将进一步要求患者接受没有必要的各类检查。此外,医疗服务限价也经受不起游说团体的强大影响力而难以持久。

美国医疗保健计划由联邦政府运营,医疗补助计划由联邦政府和州政府合营。近年的金融危机使美国各州政府税收收入下降,一些州为了应付奥巴马的医疗补助计划“扩容”压力,将被迫削减其他开支。这也是共和党影响力较强的一些州将联邦政府告上高等法院的重要原因。

虽然奥巴马医改计划后来闯过了高法这一关,但最终能否达到扩容、增效的双重目标还不得而知。布鲁金斯学会资深研究员罗恩•哈斯金斯等专家认为,为争取老年选民,罗姆尼也可能会与瑞安医改方案中的部分内容保持距离。但无论如何,良性的政治辩论可以为提高美国医疗体系效率探索路径,而将对手党派的方案简单妖魔化无助于美国医疗体系的长久稳定。

分析人士认为,瑞安的建议代表了共和党一贯主张的“小政府,大社会”的理念,要控制政府的规模和预算,强调利用“市场之手”解决医保问题,通过政府引导的市场竞争机制,让保险公司和医院提供物美价廉的服务。而奥巴马的主张体现了较明显的“大政府”倾向,试图利用政府的力量推行“强制医保”,吸纳更多民众,特别是健康人群投保,降低整体保险赔付风险,而有效降低保险费率。据《华盛顿邮报》和美国广播公司公布的民调,48%的受访民众支持“医改法案”,52%的民众持反对态度。由此可见,两种“医改法案”哪种更优,美国民众还将继续争执下去,直至大选结束。

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