2012年10月29日--近日，卫生部、国务院纠风办等部门在京举行全国药品集中采购工作会议。卫生部部长陈竺在充分肯定公立医院药品集中采购成绩的同时，也表示，当前还面临一些问题和困难，“药品集中采购工作机制和采购办法在医改新形势下还应该不断完善”。

以“带量采购”剔除“只招不采”

基本药物采购中的成功做法正逐步被纳入公立医院药品集中采购当中。2010年12月，国务院发布《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，正式确立基本药物招标采购体系。和公立医院药品集中采购普遍遵循的《医疗机构药品集中采购工作规范》和《药品集中采购监督管理办法》相比，这份针对基层机构药品采购的指导意见有不少创新举措，包括“双信封”招标、“量价挂钩”、“单一货源承诺”、“一品三剂型两规格等”。

国务院医改办负责人表示，“量价挂钩”将作为保证采购药品价格的重要措施，通过编制采购计划，明确采购的具体剂型、规格和质量要求，明确采购数量，实现一次完成采购全过程，签订购销合同，并严格付款时间。这样，药品供应企业在投标前就能比较准确地计算供货的数量及市场份额，便于计算成本并合理确定报价，充分发挥批量采购的优势。

而在公立医院的药品采购中，各家医疗机构并不对这些企业明确未来的用药量。企业中标只意味着有资格进入医院，但究竟能不能在各家医院卖得出去、卖多少，还需要企业对医院、医生逐一公关。在专家看来，这种只招不采的模式根本不能实现集中销售、降低成本的初衷反而会使商业贿赂之风蔓延。

一家药企营销部门负责人称，基本药物的采购模式有两个优势。第一，企业获得了中标药品的买卖合同，明确自己的生产量，占据了一个地区的市场份额，可以真正做到薄利多销。第二，“单一货源”制度保证企业无需再去进行二次公关，可大幅降低交易成本。

据悉，基本药物采购过程中采用的“单一货源”、“价低者中标”等作法，没有增加医疗机构的议价动力，却增加了对供方的吸引力，加强了竞争，对解决以往药品采购过程中的药价虚高问题取得了一定成效。因此，有关部门期望将这些做法复制到公立医院药品采购中，实现“带量采购”。

2011年年初召开的全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议首次释放了相关信号，提出“2011年，非基本药物集中采购将积极探索‘带量采购’的有效办法，如实行‘一品一规一厂家’的采购办法，或先选择少数几个品种实行‘带量采购’，待取得经验后逐步扩大范围，通过‘量价挂钩’降低药品价格，并解决医疗机构‘二次议价’问题”。

今年召开的全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议，再次鼓励各地积极探索多种形式的“带量采购”办法，通过“量价挂钩”、“招采合一”等降低药品价格。

此后，中央纪委驻卫生部纪检组组长李熙在浙江省调研时表示，在药品集中采购工作方面，需要探索药品带量采购的具体实现形式。

“量价挂钩”短时间内难以推开

在业内人士看来，“量价挂钩”的方向是正确的，但在相关配套措施未到位的情况下，短时间内并不太可能全面推开。

一方面，企业对推广“量价挂钩”模式存在疑虑。“单一货源”承诺很容易造成行政上的市场分割和垄断，不但无法合理满足城乡居民和不同等级、不同类别医疗机构的用药需求，货源过于集中也可能带来用药风险。特别是在地方保护主义盛行的地区，企业将面临不公平的竞争环境。

有专家称，在量价挂钩模式中，选择合适的中标企业意义重大，如果企业不能支持这样大规模的生产，或者不能在此规模下保证质量，将是一个很大的问题。“量价挂钩”的实行，最需要预防的是出现厂家中标而不供应或者不能保证生产的局面。”

另一方面，采购方的履约能力也令人担心。即使是在药品品种相对简单的基本药物招标中，个别“量价挂钩”、“带量采购”的执行结果也并不容乐观，承诺的采购总额与实际采购额之间相差悬殊。

此外，在以药补医体制下，“带量采购”也难以使药品购销环节中的商业贿赂行为从根本上得以消除。“二次议价”现象改头换面，以返点返利、现金回扣、采购点单费等隐蔽形式悄然存在。

而在基本药物带量采购仍需完善的情况下，启动公立医院非基本药物带量采购自然更是困难重重。今年年初，驻江西省卫生厅、北京市卫生局、宁夏回族自治区卫生厅纪检组联合调研组提交报告认为，实施药品“带量采购”、“量价挂钩”办法仍存在难点：一是药品用量难以确定；二是带量招标采购要求单一来源，难以确保质量和供应；三是全面实行带量招标采购，易引发市场矛盾。目前，我国有药品生产企业4700多家，每个品种的每个品规只确定一家中标，这将对药企产生较大冲击；四是关于如何确定量价关系，缺乏有效依据和科学评估指标。

目前，全国大多数省份仍采取网上限价的模式采购药品，只有少数地方探索药品带量采购、量价挂钩。如福建省采用“一品两规”分片确标，推动“带量采购”。以设区市为单位进行确标。全省划分为10个片区，严格按照“一品两规三剂型”和“一品一规一厂家”的原则确定中标药品，同一片区内执行统一中标药品，实现同区（城）同价。

两段式招标新思路

与基本药物“量价挂钩”、“带量采购”引发的普遍关注不同，对“分阶段招标模式”的探索显得比较低调。

尽管卫生部曾一再强调，在集中招标采购过程中，医疗机构不得进行“二次议价”，但在实际操作中，各地进行集中招标制定价格后，医疗机构采购时还要进行“二次选择”，“二次议价”仍屡禁不止。

“把中标价作为结算价，可以被称作一站式采购。”长期关注药品流通领域改革的国务院医改专家咨询委员会专家李宪法表示，多年来的实践证明，一站式的公开招标采购不适合药品采购。两段式招标的模式适合中国国情，即不把中标价格作为结算价格，医疗机构可以根据采购数量、回款时间等实际情况与企业协商签订合同的结算价。

李宪法认为，这一模式和二次议价有本质的不同。“二次议价的实质可以看做医院凭借自身的强势地位对医药企业的‘强买强卖’；两段式招标形成最终结算价格，依靠的是平等的市场谈判。比如，如果医院回款时间短，就可以通过谈判要求企业的药价下降一定比例。如果回款时间长，企业也可以上浮一定比例。”

李宪法表示，按照国内外通行的做法，中标价和结算价是价格形成的两个过程。目前，可以以省为单位，根据医保和新农合的支付能力进行零售价（支付价格）的审核，可是最终的结算价必须依据医疗机构的实际情况在采购过程中形成。实际上，形成结算价的过程本身就是一种市场行为。

“我认为，现在以省为单位的集中采购整体政策框架不用改变，生产商通过其代理商或者直接来投标报价，然后由卫生部门以省为单位形成一个中标候选品种目录，确定医保和新农合的支付价。在这个基础上，卫生部门应该考虑以市地为单位，结合当地医疗机构的实际需求进行联合遴选，最后签订药品买卖合同。”李宪法说。

卫生部相关部门的工作人员告诉记者，“款价结合”、两段式招标模式的确有探索的考虑，但目前还只停留在讨论阶段，尚无实质性的细则出台。

集中采购不是万能工具

事实上，在很多专家看来，光靠集中采购和招标模式的改变，并不能解决当前药价虚高的问题。

中国人民大学教授宋华曾对集中招标采购制度从宏观绩效和微观绩效两个方面进行实证研究。研究结果显示，微观绩效得到较好的实现，通过集中招投标，买卖双方对行业的需求信息和供给信息有更好的掌握。但宏观绩效并没有实现，所谓宏观绩效指的是降低药品的交易成本，减少药品交易中的行贿和腐败等行为。

“从2006年开始，以省为单位招标限价的集中采购就已开始异化。现在所认为的‘集中采购的目标就是降价’命题本身就是错误的。”谈起10年来的药品集中招标采购，李宪法无奈地表示。

在他看来，管理部门应转换思路，不再将集中采购当做抑制价格的简单工具，而是以药品供应管理为突破口，推动公立医院供应管理模式的改革。只有从医院供应管理的支出模式改革入手，才可能真正触动医药灰色利益链。

“改革真正的难点，并不是选择这个制度还是那个模式，如何正确处理药品流通领域权力与利益的再分配，才是关键所在。”李宪法说。（环球医学）