哈佛教授:公立机构是大病医保的坚强后盾
12月1日,哈佛大学商学院助理教授、中欧国际工商学院访问教授阿瑟达姆利奇在中欧国际工商学院主办的“第二届卫生政策上海圆桌会议”发表了讲话。
美国健保系统包括公共保险系统和私营保险系统,其中公共保险系统主要覆盖老年人和低收入人群,私营保险系统主要覆盖在职职工。在美国,大概有4500万的人群是没有健康保险的,他们占到总人口17%。
达姆利奇指出,美国健保系统的花费每年都在增长。“美国人的医疗费用越来越高,整个费用已经超出了大家的控制。”医疗健康费用占GDP费用也在每年增长2.2%,且比例越来越高。较少的病人花较多的健保费用是全球普遍的问题,近5%的病人花掉了30%的医疗费用,特别是在最后一年的健保费用,花掉了25%。从数据来看,1980年美国健保费用43%花费在住院上,2010年,这一比例降到32%。
另外,很多美国人是在费用昂贵的私营诊所里就诊,导致健保费用的增长速度明显高于其他国家。1995年~2010年,美国处方药花费的增速也明显高于其他国家。
在会上,达姆利奇还介绍了美国健保系统的历史。他表示,美国私营医疗保险系统比公立保险系统历史更为悠久。早在1920年,美国一些医院就会给病人做一些健保计划,后来的绿十字、绿盾、蓝十字、蓝盾都是从承保医院费用到承保一些诊所的费用发展起来的。1940年左右,美国已经有从医院独立出来的私营保险机构,可以给医院外面的人承保。1954年,美国通过了税法,把公司为其雇员提供的医疗保险费用从税中扣除。
而美国的公共医疗保险是从1965年开始的。最初公共医疗保险系统非常慷慨。达姆利奇介绍,不管向公立医疗保险报销多少,都会在报销的基础上再加2%返还,因此费用没有得到控制。在20世纪70年代,每个保险系统承保的医疗费用都会上涨。之后,为了有效控制费用,政府规定,把不同范畴的病合起来做一个群体来保,但这个承诺是否能持续下去面临着挑战。
针对“见死不救”的问题,美国推出紧急医疗救助和劳动力法案,规定医院不能够对进入急诊室的病人转院或者是拒绝救助。一些很小的病,比如发烧,大家也会去急诊室,这样导致急诊室小病的医疗费用比一般情况下多花4~6倍。“这是负面效果。”他说,“我们设计健保系统的时候,本是要控制费用,但极大程度上却增加了费用。”
健保提供者互相竞争的一个结果也说明了该问题。由于美国是个人主义盛行的国家,每个人都希望健保计划针对自己的情况来量身定做。在这种情况下,提供健保的保险公司都希望能够得到更多的客户。为此,他们通过提供越来越多、越来越广的保险业务和服务来竞争更多的客户。最后的结果是,在别的领域,竞争很有可能是会降低价格,但在医疗保险领域,竞争却使价格越来越高。
达姆利奇认为,如果把所有的大病保起来,就会使保费无限制升高,像自然灾害、疾病流行一样。因此,很难让一家私营保险公司全部承保。“不管什么情况下都需要有一些公立机构或者政府在后面支持。”此外,他还表示,每一个国家健保政策都有历史由来,一旦形成思维定式很难改变。“由于历史的原因,美国目前还没有办法做全民健保计划。”
而中国目前处于医疗改革的十字路口上,今后几年中国医疗政策的演化会决定以后几十年的走向。
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