作为一名高校附属医院的心血管医生以及国家发展和改革委员会全科医师培训基地的带教教师，通过在皖南边远山区和城市社区医疗机构8年的慢病防治工作，笔者深切感到政府部门对慢病防治工作的日益重视。在开展慢病的规范化防治工作同时，应对当前存在的问题，如何从根本上促进基层机构的慢病防治工作，值得我们思考。

加强慢病防治规范化培训，提高慢病防治水平

近年来，国家投入大量资金不断加强基层医疗机构的基本建设，医疗用房和基本设备等方面都得到显著改善。促进基本公共卫生服务均等化等一系列工作和活动的进行，有利于基层慢病防治工作更好地开展。但所投入的医疗资源如何才能充分使用以发挥应有的功能，基层医生如何熟练掌握并使用仪器是问题的关键。

此外，什么样的教材适合我国基层医生的培训也是值得探讨的问题。80%的基层医生为专科毕业生，国外的全科医学教材和有些基于本科毕业生、专科性较强的教材不适用于目前的基层医疗机构。因此，在无法实现每位基层医生均参加技术规范化培训的情况下，为他们提供一份适合我国国情的教材是慢病防治的基本工作之一。笔者希望有适合我国国情的常见慢病防治的口袋书式合订本小册子问世，这将有利于基层的慢病防治工作。

此外，笔者呼吁学习慢病防治工作做得较好国家的经验，采用国际公认的循证医学指南鉴定研究与评估体系（AGREE）制定慢病防治指南，将慢病防治指南（学术版）与我国实际国情结合，编制成基层版指南（简明版），真正使指南在基层发挥作用，这也是编制指南的最终目的。此外，为使边远地区的基层医生接受到“原汁原味”的慢病防治教育，可采用统一制作的指南幻灯片，便于在基层推广普及。同时，还可制作面向患者的科普版幻灯片。

英国临床优化研究所（NICE）制定指南的经验值得学习，但当年农村“赤脚医生”的激励制度和通俗易懂的“赤脚医生”普及手册使村民几乎人人享有医疗服务的成功经验更值得深思！

发展全科医学教育是基层慢病防治工作的根本

基层医疗机构是慢病防治的主战场，基层医生是战场的主力军，这已成为慢病防治工作者的共识，而基层医疗和慢病防治的质量取决于医生的整体素质。

在基层慢病防治和全科医师培训基地带教中，笔者深刻体会到合格的全科医生是基层医疗发展的决定性因素，健全的全科医学学科体制是基层医疗发展的基础和保证。只有健全的全科医学教育和培训体系，才能源源不断地培养出基层所需要的高素质合格人才，充实到基层起骨干带头作用，有效地开展慢病防治。英、美等国基层医疗的发展，无不和其完善的全科医学教育和培训密切相关。

目前，我国的全科医学教育体系仍在起步阶段，存在学科定位不清、专业不明确、学位点建设缓慢等制约因素。在各大医学院校中全科医学硕士点寥寥无几，博士点更是凤毛麟角，与医学中其他学科发展差距甚远。原有的少数师资因专业性不强、科研工作困难等原因而时有流失。

有临床工作者试图开展基层患者基本情况和诊治疾病谱等调查性研究，为卫生部门制定政策提供依据。但看似简单却有利于基层医疗的课题，因不够“高精尖”而得不到项目基金资助；一些有丰富临床经验的临床研究生导师意识到慢病防治的重要性，愿为培养全科医学人才做工作，但在目前的教育模式下尚难以实现。

此外，从高校层面来说，学位点建设滞后和科研资助缺乏是影响全科医学发展的主要因素。缺乏高校健全的全科医学学科支撑的基层医疗无法建立起不同层次的全科医学人才梯队，基层慢病防治就难以根本改观，只能停滞在低水平上。

建国以来，国家培养了大批医学专科人才，在医学各专科领域取得优异成绩。但目前全科医学尚在起步阶段，需要专家和精英级人才，更需要教育者和临床带教师资来普及全科医学并培养全科医师充实到基层医疗机构中。

加强全科医学教育和临床教师队伍建设，特别是全科医学教育者和临床带教师资是现阶段迫切的工作之一。全科医学得到发展才能提高基层医务工作者的水平，建立起基层医疗网的坚实基础，解决在慢病防治工作中的问题，最终使我国慢病防治工作达到世界先进水平。

笔者从全科医学教育层面提出以下建议：① 设立全科和基层研究专项科研基金；② 在带教方面实行全科临床教师带教责任制；③ 在目前全科医学师资缺乏的情况下，采取类似“突出贡献专家”的鼓励措施，使愿意投身全科医学的临床专科医师可以“名正言顺”地从事全科医学教育和普及工作；④ 建立国内、外优秀全科医师交流渠道，培养符合我国实际情况的合格全科医师；⑤ 目前，在医学生对全科医学认识不足以及全科医学研究生生源不足的情况下，扩大招生范围（如就读中医院的中西医结合专业学生），采取类似师范院校免交学费和提供奖学金等鼓励措施，促进全科医学高级人才的培养。

总之，发展全科医学、逐步提高基层医生的整体素质和医疗水平是改进慢病防治工作的根本措施之一。

深化绩效考核，调动基层医生积极性

虽然高血压、糖尿病等常见慢病患病率高、危害大，但均非疑难杂症。目前，此类疾病的诊断、治疗策略明确，疗效肯定，关键是如何调动基层医生的积极性来开展规范化管理工作。

这几年在基层开展慢病防治工作中，笔者深感这是一项在政府主导下的全社会参与的系统工程。虽然我国的高血压防治水平低于先进国家，但浙江省的高血压防治水平高于全国平均水平，这表明慢病防治工作重在管理。

此外，防治慢病的主力军——基层医生们需要解决的问题也值得关注。通过基层医生的问卷调查，笔者发现在发展前途、工作环境、生活待遇和患者信任等问题中，生活待遇是其关心的主要问题，这也是在当前市场经济的环境下一个不可回避的实际问题。回想七十年代的农村，“赤脚医生”能在农村中普及并发挥作用，至今仍被世界公认为早期基层医疗工作者的典范。在当时物质条件相当匮乏的时期，“赤脚医生”能有效开展工作并发挥作用，必定存在合理、可操作的内在机制。这可能与较好的同工同酬待遇以及岗位具有吸引力有关。

而国外的基层医疗工作开展较好，除自身热爱全科医学外，基层医生爱岗敬业与优厚的待遇也有一定关系。在国外医学院校中，60%~80%医学生愿意从事基层全科医生的工作就是一个佐证。

目前，国家正加大对基层医疗的投入，逐步改善基层医生的待遇。因此，如何公平、合理、可操作地进行绩效考核，提高基层医生的待遇是新医改的难点之一，也是基层医疗发展的关键。

在现有的条件下如何使基层医疗岗位具有吸引力，让基层医生在业务和学术上有发展前途，留住人才并充分调动其积极性，是基层医疗工作须研究的深层次问题，也是基层医疗机制改革的根本问题。

开展基层医疗工作是世界性难题，各国政府都在结合本国的国情制定各项政策措施，以防治疾病、稳定社会、造福于民。英国的全科医生制度建立多年，在奥运会场上，他们自豪地展示其医疗服务；美、德等国家均结合本国国情将措施加以修改后实施，也取得较好的效果；加拿大政府“巧立名目”提高全科医生待遇的做法也值得我国学习。

在我国，慢病防治工作对提高国民素质、降低医疗费用有重要现实意义。随着我国的人口老年化，提高基层医疗水平并充分发挥基层医疗资源的作用，对解决看病难、看病贵等社会问题有深远意义。

目前，在基层医疗机构加强慢病防治适宜技术培训是提高慢病防治水平的重要工作；而发展全科医学教育是改善基层医疗的根本措施；完善绩效考核，提高基层医生待遇，充分调动其积极性，从“要我学”转变为“我要学”，提高基层医生的医疗服务水平，成为合格的健康和医疗费用“守门人”。