“医师多点执业”最终被列入《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》这一统领我国社会经济改革发展的总路线图中，回顾中国医生自由执业发展的艰难历程，或许可以对我国医生无法自由执业的前世今生有一些了解，也希望新一轮的改革能够带来新的契机。

中国医生自由执业发展的前世今生

在我国建国初期，当时由于社会管理水平不足，无法构建全国联网的数据共享系统，在客观上需要将管理对象约束在一个较小规模的“单位”之内。当时社会下的体制逐渐衍生出了大专院校毕业生分配制度和“干部身份”的人事制度，这些制度则天然地将医科生赋予了“公家人”的身份。

一个人如果想行医，必须要取得医师资格。1999年，我国颁布了《中华人民共和国执业医师法》，法规规定，如果想成为一名医生，自然是要获得相应的专业学历认证。之后，医科毕业生必须受雇于一家医疗机构，在执业医师的指导下，部分行使医师的职责，经年逐步以医院为执业注册地点，取得助理执业医师、执业医师的报考资格，通过考试，成为在固定注册地点行医的执业医师，获得行医资格。

因而，任何医师的执业管理都要围绕这些前提进行。医生要依托于某家医院的体制内执业，在执业体系中的身份是“某医院的某某医生”。同时，法律也规定，医生只能在某家医院行医，所以任何执业地点以外的行医活动都是非法行医，比如医生出差，在火车上救治急症患者造成纠纷，法官审判时欠考虑，将责任归为医生。

上世纪90年代，一位事业理想未尽的老专家，退休后拉起队伍，成立了一家医院，自任院长，发挥余热。结果屁股下的凳子还没坐热，区卫生局上门执法：“老师对不起，您老的执业地点还在原单位呢，学生只好公事公办”。

但是，执业管理体系并没有阻挡基层医疗机构渴求高层级医疗专家的脚步。这些专家们想方设法游离在法规界外的偷跑应运而生，大医院的专家到私立医院进行“走穴”逐渐发展起来，除了正规的会诊、援边、扶贫、教学与技术交流的合法途径，他们有时也会假借会诊、教学与技术交流的名义进行外出。

但在庞大的需求与不均衡分布的医疗资源面前，“走穴”不失为一种对医疗不公的救济手段。可是，这一处在灰色地带的救济手段，既有损于医务人员的尊严，也不利于政府监管和维护患者权益。此外，因为“走穴”的不合法性，如果医生在“走穴”过程中与患者发生医疗纠纷被患者告了，即使没有医疗过失，也要受到处分。

因而，请医生“走穴”的基层医院为了保护医生，经常对患者隐瞒“走穴”医生的身份，只是笼统的说请了“大医院的专家”，并刻意减少医患之间接触的机会。很多患者在进入手术室之前甚至都从来没见过医生，这无形中也增加了“走穴”行医的医疗风险。

深圳《深圳市医师多点自由执业实施细则》的撤回

在各方面的强烈呼声下，以深圳市为首的若干省市进行了“医师多点执业”的试点，但是效果却不如预期的理想。2013年7月，深圳市将上报广东省卫生厅的《深圳市医师多点自由执业实施细则》撤回，理由是公立医院医生去私立医院任职，违反了公职人员不得经商和从事“第二职业”的规定，这让“多点执业”面临大量的管理问题。

确实，在现行体制下，公立医院的医务人员都是由公立机构培养成才，如果自由执业的医生在公立医院学习了知识与技能就去私立医院兼职，体制内外的好处都占着，确实让人不太好接受。

此外，“多点执业”还牵扯到了不可言传的职场规则。固定执业地点造成的医务人员低流动性，已经让医院习惯将自己羽翼下成长起来的医生视作私产。自己的职工，每一分力都应该用在自家田里。支援兄弟单位也就罢了，去私立医院，走私病人、公家挖墙角的嫌疑自然是瓜田李下。

因此，为了不给自己所在的公立医院留下不好的印象，而影响自己今后的发展，大多数的医生宁可继续背地“走穴”，也不愿进行光明正大的“多点执业”。

从医院的角度看，“多点执业”将增加医务人员考勤、绩效评估、社保缴纳工作的操作难度，一但出现责任纠纷难以确定责任主体；医生“满天飞”，也会带来影响患者接受治疗的连续性的担忧。诸多技术难题，都降低了“多点执业”的魅力，所以在那些推动“多点执业”试点的地区，并没有收到预想的效果。

更何况，医务人员在私立医院兼职，薪酬待遇按市场经济运作，医生就获得了部分劳动定价权。开了这个口子，目前看一次专家门诊收几块钱的定价标准将愈发显得不合理，这会导致医疗服务定价双轨制产生的矛盾表象化。

在因为医疗资源分布不均而起的“走穴”之风难以遏制，但合法“走穴”的“多点执业”又难以落地的情况下，医疗界内部也在为寻求解决之道做出自己的努力。一些人才优势突出的大医院，利用“医联体”和“卫生强基”等官方动员，与政府部门签订合作办医协议。

在不改变基层医疗机的行政隶属关系、人事关系等敏感事项的提前下，借着“医联体”和“卫生强基”的话语，由大医院向基层医院输出品牌、注资、持股，提供管理经验甚至是管理团队；派驻专家轮班，开展技术合作，组织基层医院职工培训进修，使基层医疗机构的水准迅速提升。

政府部门实惠的升级了管辖的医疗资源，并为大医院的专家们背书：“他们是来支援基层的，不是非法行医”，保证这种“多点执业”实践的合法性。大医院则借此在从春秋走向战国的医疗行业变革中掌握了更多的封地。这种大小医院之间共同协商，有组织、有纪律的“走穴”，作为“多点执业”实践的一部分，对现行规则触动最小，虽然显得偷懒，但也算得上一种机智的改革智慧。

放开医师多点执业看似简单，实则牵一发而动全身。它的实行，是对原有制度和社会规则的冲击未来。如何在当前的社会环境下，保证现有的医疗活动不受影响并让医生走出单位，由“单位人”变为“自由人”，确实需要依靠制度、法律、技术的完善，但是，更是需要依靠改革的勇气。希望新医改中对公立医院取消行政级别和事业单位改革的改变，能彻底解决仍需自由执业取代现行医师执业制度。

(环球医学编辑：范莹 )