美国不是一个免费医疗的国家，民众也需自己承担部分医疗开支。我们不禁要问：谁为美国穷人的医疗费买单呢？

医疗补助险体系专为低收入和穷人提供免费医疗保险

美国65岁以上老人退休后可以获得联邦政府提供的医疗保险，而工作人群在工作期间多依赖雇主提供的医疗保险。虽然美国人所享受的医疗待遇不是免费医疗，但只要有医疗保险，不论是大病小病在医疗上可以得到基本的保障。当然即使有医疗保险，民众在看医生、买药等事项上还有一部分自负额的负担，而保险公司则依据保险合约支付绝大部分的医疗费用。

美国穷人不少，有些人甚至连买医疗保险都成为负担，如果遇到大笔的医疗费用，这些穷人则很难支付这些费用。为此，美国联邦政府和各州政府合作，建立了医疗补助保险体系，专为低收入和穷人提供免费的医疗保险，让这类人群也能看得起病和享受基本的医疗福利。医疗补助保险体系是美国最大医疗保险福利体系，2010年联邦政府和政府在这一福利上的投资达到3890亿美元。

美国的医疗补助保险体系以州政府为主，因此各州享受这一福利的标准有些差异，不过大多数州是按照民众的收入水平来划线，只要符合标准的居民就可以加入这一医疗保险体系。2014年符合加入医疗补助保险的收入水平为个人月收入在1252美元以下，夫妇月收入在1691美元以下。如果继续划分，家庭在联邦贫困线133%以下的家庭就可以享受免费的医疗保险，收入高于这条线的家庭会依据收入适当缴纳医保费。适合于加入医疗补助保险计划的人群包括：21岁以下的青少年、65岁以上的老人、残疾人和盲人、怀孕的女性、患有乳癌的女性、家中有21岁以下青少年而父母只有一方健在、父母中有一人失业的家庭。

政府福利两大体系各有特点

在医疗保险上，政府提供的福利主要是两大体系。第一是联邦政府主导的医疗保险体系，这个医保体系主要是为65岁以上退休人员提供医疗保险。美国所有工作的人工作时每年要缴纳医保费，退休后就可以享受联邦政府的医疗保险。第二是州政府主导的医疗补助保险体系，这是一个主要针对低收入和穷人群体的医保体系，它的福利性质更加明显。

各州的医疗补助保险体系有着差异，我们以加州为例，看看美国穷人如何解决医疗问题。加州的医疗补助保险体系规模在全美仅次于纽约州，是美国第二大的穷人医保网，加入这一医保体系的人数为760万人。加州65岁以上老人每5人就有1人加入这一医保体系，每3名儿童就有1人成为这一医保体系的受益者。该体系为加州46%的新生儿提供福利、三分之二有护理的养老院依赖这一体系生存。加州为低收入和穷人提供的医疗补助保险体系每年投入的资金是政府开支的第二大项目，在2012~2013财年，加州政府870亿美元的政府开支中，中小学教育投入占44%，医疗补助保险体系投入占23%，比高等教育投入还多出12个百分点。2012~2013财年，加州医疗补助保险体系总预算为660亿美元，其中联邦政府投入资金占57%，州政府投入占31%，州的专项资金和市政府投入占12%。

如果对比医疗保险体系和医疗补助保险体系，就可以看出美国低收入和穷人家庭主要依赖政府提供的免费医保来享受医疗福利，尤其是低收入家庭的儿童，在医保上可以得到与富裕家庭享受的医保差不多的待遇。美国两大医疗保险体系都涵盖残疾人，除此之外，联邦政府的医疗保险只服务于65岁以上老人。而医疗补助保险体系除涵盖上述两类人群外，还涵盖孕妇、低收入家庭和儿童。在医疗服务项目上，医疗保险体系包含的项目有看病、住院、手术、处方药以及预防保健等，而医疗补助保险体系医疗服务项目除了上述项目外，还提供长期看护服务项目，这对穷人而言，即使老了没钱、没人照看也不愁，因为政府的福利把这些事情全包了。在购买保险上，医疗保险体系受益人需要缴纳一些项目的保险费以及比例不等自付额。而医疗补助保险体系的穷人受益人不需要缴纳保险费也没有自付额，这等于获得医疗保险不花钱、看病吃药也是分文不付。

18%美国民众加入医疗补助保险体系

美国加入医疗补助保险体系的人口约占美国总人口的18%，纽约加入这一医保体系的人口比例最高，达到23%，这也表明纽约的低收入和穷人家庭比例较高。美国加入医疗补助保险体系人口比例最高的10个州依次为纽约、马萨诸塞州（22%）、密歇根州（19%）、加州（19%）、伊利诺伊州（19%）、北卡罗来纳州（18%）、俄亥俄州（17%）、宾夕法尼亚州（16%）、德州（16%）和佛罗里达州（15%）。根据统计数据，全美每年为低收入和穷人家庭提供医疗保险福利人均金额为5352美元，其中纽约州的金额在全美最高，达到9004美元。超过全国平均线水平的州包括：马萨诸塞州、宾夕法尼亚州、俄亥俄州、北卡莱罗那州和密歇根州。

对于美国穷人而言，他们可以享受免费的医疗保险和吃药看病不花钱的社会福利，如果收入超过贫困线就难以有这种待遇，不过在吃药看病自付额上还是有着福利的优惠。

美国低收入家庭在医疗福利上享有哪些待遇？

我们大致举例说明一下美国低收入家庭在医疗福利上的一些待遇。如果低收入家庭成员需要手术，每一次手术的个人自付额为150美元。每次看医生的自付额为25美元，看专科医生的自付额为35美元。购买药品，对于可以服用34天的普通药品，个人自付额为10美元，90天服用的药品，个人自付额为30美元。对于可以服用34天的品牌药品，个人自付额为40美元，90天服用的品牌药品，自付额为120美元。对于可以服用34天的特殊药品，个人自付额为50美元，90天服用的特殊药品，自付额为150美元。住院费用，每天的自付额为150美元，如果每天自付额为750美元，住院时间没有限制。不在医院的医疗照顾，例如有看护的养老院，每天的自付额为100美元，每次的X光检查等自付额为25美元。意外受伤和看急诊，个人的自付额为125美元，如果不看急诊，自付额为50美元。

穷人付不起医疗费，谁来买单？

完善的医疗服务体系是一个社会保障机制的问题，如果能做到全民医保，每个家庭为看病花钱犯愁的事就可能减少许多。而无医疗保险人群或是没钱看病的人，则是政府部门应当关注的弱势群体。虽然奥巴马一直在推动全民医保，但美国真正全民医保无死角，最起码还需要一年的时间。美国联邦政府管的是如何为穷人提供医疗保险的事，而穷人具体到看病和付钱则是由县和市政府决定。美国低收入家庭和穷人不少，在一些低收入家庭和穷人没有医疗保险的时期，洛杉矶县有条规定，当一个人因病或意外事故生命有危险时，任何医院的急诊室不准将病患拒之门外，不管这位病患有钱没有钱。如果医院要先收钱后救人，那免不了是要吃官司的。穷人患重症或要命的事，医院可以先把抢救和住院的费用记上账，如果病患真的是低收入而无力支付医疗费用账单，这些费用就由医院和病患协商，看看病患到底能支付多少，然后再决定交多少钱。

私立医院和公立医院在处理没有医疗保险紧急病患上的方法不同，私立医院需要先救人，等病患情况稳定后可以把病患转到公立医院继续治疗。私立医院抢救病患的医疗费用卡的比较死，但遇到没有医疗保险的穷病人也没有办法，能收多少就收多少，收不上来钱只好看成这是为人民服务、实行革命的人道主义了。而到公立医院急诊室看病的无保险穷人就比较牛气了，所有医疗费账单可能会一分钱不付，全部由医院买单，当然公立医院是政府拨款，最后那些付不起钱的患者医疗费用都是由政府来兜底了。

如果不是要命的病，没有医疗保险的人头痛脑热、脚崴了、腰扭了、染上流感啥的，找谁看病不花钱呢？洛杉矶县有100多个政府资助或是与政府有合约的医疗诊所，这些诊所对没有医疗保险的低收入人群实行按能力支付医疗费用政策。如果看病和治疗要花上几百、上千元，穷人说自己每个月收入只有3000元，衣食住行花去2800元，剩200元付医疗费吧。医疗诊所会根据病患的具体经济状况，收取一定金额的医疗费用，而不会逼着病患支付全部医疗账单。对于真的穷得交不出医疗费的人，诊所会网开一面，病照样看、药正常吃、开刀一样的拉，但钱就免了吧。因为这些诊所的背后靠山是政府，诊所在治疗病患上亏了钱，就找政府报销，最后是政府掏钱，穷人受益。目前洛杉矶县推出了“洛城健康方式”计划，为低收入家庭提供免费的医疗服务，预计在2014年可以享受这一计划的低收入居民将达到50万人。

了解了美国的医疗补助险体系后，我们不禁感叹这个体系的人性化。政府的福利很大程度上解决了穷人看不起病的问题。希望美国的体系能在一定程度上为我国所借鉴，以更好地服务于人民！

(环球医学编辑：丁好奇 )