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善用医保基金结余 解决看病难、报销难问题

来源:环球医学编写    时间:2014年03月17日    点击数:    5星

我国医疗服务人员和资金投入不足是导致人们看病难、报销难的重要原因。截至2013年年底,广东省医保基金累计结余1230亿元,远远超过国家规定的结余标准。此新闻引起广泛关注。而2012年末城镇基本医疗保险基金累计结存7644亿元经披露后,也引发热议。一方面百姓看病难、报销难,另一方面医保基金“多到花不出去”,二者如何权衡?

百姓看病支出难在哪里?

对于医保资金的结余,我国人社部指导意见的标准是6个月~9个月的平均支付水平,超过15个月平均支付水平为结余过多。 医保资金结余过多,显然不利于百姓看病报销。百姓看病支出难,目前主要表现为三个方面:

一是个人账户金额少。对于大部分人来说,门诊消费是主要的医疗支出,而划入个人账户的资金有限,超出部分由患者个人负责。有市民表示,其医保卡个人账户每个月有200块钱左右的收入。“200块钱买一瓶眼药水都不够,超出的钱报销不了,只能自己掏腰包。”

二是综合报销比例低。医保报销起付线高,支付限额低,百姓能享受的保障水平较低。

三是结余资金比例高。统计数据显示,2012年,广东省基本医疗保险收入765.63亿元,支出550.24亿元,当期结余215.39亿元,滚存结余1170.3亿元。照此计算,2012年的医保基金累计结余额达到了约25个月的平均支付水平,远远超过国家规定的控制标准。

医保资金使用和管理信息不公开 群众无法监督 涉医保资金案件频发

代人花钱需花得让人信任,医保资金的使用和管理中暴露的一个突出问题就是信息不公开。公众看不清资金源流,就难以根本解决不信任的症结。

“村委会小到几百元的支出都上墙公开,一个市、省的医保资金动辄数千万元甚至数亿元,更应该明明白白晒出明细账。”暨南大学医学院卫生统计教研室副教授夏苏建认为,“每年收多少、支多少、个人账户是多少、统筹的是多少、如何支出等问题均应公开,信息不公开不透明,公众就难以监督。”

从近年来查出的一些涉医保资金案件来看,医保资金及其结余正成为部分人觊觎的“肥肉”,非法攫取医保资金的各种花招时常见诸报端。

——伪造材料,瞒天过海。广西柳州警方日前破获一起涉及医疗保险基金的诈骗案,柳州市西江医院和麒麟社区卫生服务中心部分工作人员,涉嫌采取伪造治疗单等资料以及套收、多收等手段,骗取国家医保基金350多万元。

——借钱生钱,趁机挪用。宁夏回族自治区石嘴山市医疗保险事务管理中心原主任徐福新等人挪用医疗保险基金3233多万元,其中部分资金被用于房地产公司、煤矿、夜总会等投资经营和个人挥霍,多名涉案人员被判处无期徒刑。

——内外勾结,合谋私分。云南省六库王和专科医院是一家没有医生、护士和医疗设备的民营医院,其院长为申报州级定点医疗机构找到了云南省怒江州医保中心原主任木培龙。木培龙明知其达不到要求,还是将此事提交局务会讨论并谎称材料符合条件。这家医院成为定点后,5年内就骗取了126万余元的医保统筹基金。

如何管理医保基金?

中国卫生经济学会第十六次年会上,专家指出,医保基金使用原则应该是当年收支平衡,不应当有过多结余。如果结余量较高,不仅不能使效率最大化,反而容易被挪用,滋生风险。

有专家认为,医保的运行模式设计非常重要,医保基金尽量多用于提高参保人的补偿比,降低参保人的医药费用经济风险,同时要留足风险基金。建议提高统筹层次,由区县一级提高到地市一级,有条件的地区可以推进全省统筹,缩小地区之间的差距,更好地利用好医保基金。先进行管理部门的整合,然后是制度之间的整合,最后实现三保合一。

也有专家表示,个人账户的资金是以保险的名义收取的,而保险是一个风险分担的机制。主张取消个人账户,用于城市“一老一小”的医疗保障,这样既可以解决现存个人账户资金浪费的问题,同时也可以提高“一老一小”的保障水平,解决城镇医保“一家多制”的问题。

医保管理的问题也要重视,比如方案应该进行科学测算,尽量提高补偿水平,个人卫生支出占比降低到30%以下。同时应对好卫生费用上涨的问题,建立医保管理和使用的精确预测预警系统。医保当年结余率和累计结余率应该有一个指导标准。

同时,医保基金的使用应当建立起更严格的监督、审计机制,并定期向社会公布审计结果;各级地方政府应当及时公布权威数据,详细公布医保基金的收支具体账目,公开透明便于群众监督。

(环球医学编辑:丁好奇 )

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