在糖尿病治疗方面，关于二甲双胍治疗失败后应首选哪种二线药物的问题，目前尚未形成共识。2014年6月，在线发表在《JAMA》的一项回顾性队列研究表明，在接受二甲双胍治疗的糖尿病患者中，添加胰岛素或磺脲类药物可能会增加由非致死性心血管事件和全因性死亡组成的复合终点的发生率。

重要性：二甲双胍治疗糖尿病失败后，首选二线药物仍然不明朗。

目的：在开始使用二甲双胍治疗同时添加胰岛素或磺脲类治疗的患者队列中比较急性心肌梗死（AMI）、卒中或死亡的时间。

设计、场地和受试者：全国退伍军人健康管理、医疗保险和国家死亡索引数据库的回顾性队列研究。研究对象包括自2001年至2008年最初使用二甲双胍治疗后来加入胰岛素或磺脲类药物的退伍军人。胰岛素添加者与磺脲类药物添加者的各项特征采用倾向评分匹配法进行匹配，匹配比例为 1:5，也即每一个胰岛素添加者与每 5 个磺脲类药物添加者配对在一起。主要终点的随访持续至 2011 年 9 月，死亡原因的随访持续至 2009 年 9 月。

主要结果和方法：校正基线和随时间变化的人口结构、药物、胆固醇水平、糖化血红蛋白水平、肌酐水平、血压、身体质量指数和合并症后，研究使用边缘结构模型Cox比例风险模型来比较急性心肌梗死、脑卒中住院或全因死亡的复合终点的风险。

结果：在178,341名二甲双胍单药治疗的患者中，2948名添加胰岛素，39,990名添加磺脲类药物。倾向得分匹配2436名二甲双胍+胰岛素患者和12,180名二甲双胍+磺脲类药物患者。在强化治疗阶段，患者接受二甲双胍治疗平均14个月（IQR为5～30），糖化血红蛋白水平为8.1％（IQR为7.2％～9.9％）。强化后中位随访期为14个月（IQR为6～29个月）。添加胰岛素与添加磺脲类药物主要结局事件分别为172例和634例（42.7 例/1000人年和 32.8 例/1000人年；校正风险比[AHR]，1.30，95％CI，1.07～1.58，P=0.009）。急性心肌梗死和卒中发生率类似，分别为41 和229 例（10.2 例/1000人年和11.9 例/1000人年，aHR，0.88，95％CI，0.59～1.30，P=0.52），而全因死亡率分别为 137 例和 444 例（33.7 例/1000 人年和 22.7 例/1000 人年；aHR，1.44，95％CI，1.15-1.79，P=0.001）。两组的次要终点事件发生例数分别为 54 例和 258 例 （22.8 例/1000 人年和 22.5 例/1000 人年；aHR为0.98，95％CI，0.71～1.34，P=0.87）。

结论和意义：在接受二甲双胍治疗的糖尿病患者中，添加胰岛素或磺脲类药物可能会增加由非致死性心血管事件和全因性死亡组成的复合终点的发生率。为弄清胰岛素的使用对这些患者所具有的风险，这些结果还有待进一步研究。

（选题审校：易湛苗 编辑：刘爱菊）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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