病情简介

患者男性，56岁，主因“视物模糊、乏力3个月”于社区门诊就诊。患者3个月前无明显诱因出现视物模糊、乏力，无头痛、头晕及呕吐，无胸闷、胸痛及心悸，无多饮、多尿、多食及消瘦，无眼干、腹痛及咳嗽、咳痰，无少尿、腰痛及水肿。可坚持日常工作和生活。

查体：身高178cm，体重86kg，体质指数(BMI)27.1kg/m2。体温36.5℃，血压110/70mmHg。神清语利，发育正常，营养良好，结膜无充血及苍白。裸眼视力均5.1。双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼底检查未见异常。双肺未闻及干湿音。心率70次/分，心界不大，心律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢未见水肿，足背动脉搏动正常。颅神经检查未见异常，四肢肌力Ⅴ级，针刺痛觉正常，温度觉正常，四肢腱反射正常。病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

诊断

接下来需要考虑的问题是：1根据以上信息，您认为该患者可能的病因有哪些?

应该考虑以下一些疾病的可能，并进行相应的鉴别诊断：①甲状腺功能亢进或减退症;②糖尿病;③脑血管病;④眼部疾病;⑤恶性肿瘤;⑥慢性肾脏疾病。

知识点

甲状腺功能亢进症表现为疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、视物模糊、心悸、紧张焦虑等，体检可见手和眼睑震颤，第一心音亢进，甲状腺肿大，可闻及血管杂音并触及震颤等。

甲状腺功能减退症表现为乏力、怕冷、体重增加、记忆力减退等，体检可见表情淡漠，皮肤干燥发凉，颜面、眼睑水肿等，甲状腺功能检查可确诊。

糖尿病表现为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重减轻，乏力、烦渴。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。血糖测定可诊断本病。

脑血管病表现为视物模糊、头晕、头痛、恶心等，体检可见瞳孔大小变化、对光反射变化、肌力改变、病理反射及脑膜刺激征异常等。头颅影像学检查可协助诊断。

眼部疾病表现为视物模糊、视力下降、眼干等，常见的有白内障、老年黄斑变性、青光眼、干眼症等，视野、视力、眼底等检查可协助诊断。

恶性肿瘤表现为乏力、纳差、疼痛、体重下降等。影像学检查及肿瘤标志物检查可协助诊断。

慢性肾脏疾病表现为乏力、贫血、蛋白尿、水肿、腰痛等，尿常规及肾功能、肾脏彩超可诊断本病。

2.补充病史和查体能提供哪些信息?

补充病史：患者诉去年单位体检空腹血糖(FPG)6.3mmol/L，其他检查均正常。未予关注和诊治。睡眠可，大小便正常。既往体健。否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及肾脏病史。吸烟史30余年，10支/日。从事房地产工作，应酬较多。饮酒史30余年，每周大约饮酒4~5次，每次白酒2~3两。

病因诊断

3.作为全科医生，在社区门诊应该做哪些检查来协助诊断?

①血常规：正常。

②尿常规：白细胞(WBC)0~1/高倍视野，尿糖(+++)，其他正常。

③生化(肝功能+肾功能+血脂+心肌酶+血糖)：丙氨酸氨基转移酶(ALT)41U/L，总胆固醇(T-CHO)6.85mmol/L，甘油三酯(TG)4.56mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.72mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.92mmol/L，血糖12.8mmol/L，其他正常。④甲状腺功能：正常。⑤糖化血红蛋白(HbA1c)8.8%。⑥心电图：正常。

⑦胸片：正常。

⑧腹部超声：正常。

4.通过这些资料，最终的诊断是?

依据《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》，该患者无典型糖尿病症状，例如“三多一少”，仅表现为视力模糊，FPG12.8mmol/L，该患者应重新检查一次血糖。

TG4.56mmol/L、T-CHO6.85mmol/L、LDL-C4.72mmol/L，高于正常值，高脂血症诊断明确。

补充实验室检查

2天后检查：口服葡萄糖耐量试验(OGTT试验);尿白蛋白/肌酐比值，观察有无糖尿病早期肾病。

作为全科医生，要和患者讲解清楚OGTT试验具体过程：早晨7~9点，空腹采血。从家里带容器过来，将葡萄糖粉75g/袋溶于250~300ml水中，糖水5分钟内服完。从服糖第一口开始计时，于服糖后2h采血。

实验室检查结果及诊断

FPG11.8mmol/L，PPG(2h)16.2mmol/L。两次FPG>7.0mmol/L，故糖尿病诊断明确。另外，患者30岁以上，无急性起病，无酮症酸中毒表现(恶心呕吐、嗜睡、呼吸深快，呼气中有烂苹果味等)，无体重下降。故诊断为2型糖尿病。

尿白蛋白/肌酐比值在正常范围内，所以目前没有糖尿病早期肾病。

治疗

5.全科医生可以给予哪些指导和治疗?

建档管理

建立家庭健康档案，进行社区慢病管理。

2型糖尿病的医学营养治疗

控制体重患者目前体重86kg，BMI27.1kg/m2，属于超重。设定目标：在3~6个月减轻5%~10%的体重(即：4.3~8.6kg，平均每个月减轻0.72~1.43kg)。

健康饮食膳食中碳水化合物所提供的热量应占总能量的50%~60%，每日尽可能定时进三餐，碳水化合物均匀分配。膳食中脂肪提供的热量不超过总热量的30%。蛋白质的摄入量不超过15%，有微量白蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量限制在0.8~1.0g/(kg.d)。从肾小球滤过率(GFR)下降起，即应低蛋白饮食，0.6g/(kg.d)。

限盐<6g/d。

戒烟，限制饮酒　鼓励患者将烟逐步减量至停用。患者应酬多，向他讲解糖尿病的危害，让他告诉一起吃饭的朋友不要劝酒。酒精可能诱发患者出现低血糖。

自我血糖监测　建议患者购买正规厂家生产的血糖仪，在家中进行末梢血的血糖测定。

运动治疗

每周至少5天，每天至少30分钟中等强度运动(快走、骑自行车、慢跑、打太极拳、游泳等)。

6.该患者采用怎样的药物治疗?

根据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)征求意见稿》确定治疗路径。由于患者糖化血红蛋白为8.8%(≥7.0%)，首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

随访

4周后复查

患者乏力症状减轻，视物模糊也基本消除。参考2型糖尿病的控制目标，继续进行药物治疗。

患者有高脂血症，予以辛伐他汀20mg，qn，口服。

HbA1c6.8%，PPG(2h)8.9mmol/L，生化检查示ALT32U/L，T-CHO4.65mmol/L，TG2.17mmol/L，LDL-C3.56mmol/L，HDL-C1.26mmol/L，FPG7.0mmol/L，其他均正常。体重83kg。

目前体重没有达到设定目标，LDL-C仍高于目标值，鼓励患者继续保持目前的饮食和运动方案。治疗期间患者因患“支气管炎”出现剧烈咳嗽，吸烟后加重，故1周时间主动不吸烟，诉闻见烟味儿恶心，嘱咐患者疾病好转后借此机会戒烟。“支气管炎”治疗痊愈后，患者又想吸烟，但是，想到医生的叮嘱，就没再继续吸烟。

将辛伐他汀换成阿托伐他汀20mg，qn，口服，加强降脂治疗。

虽然患者HbA1c6.8%，已经达标，但按照指南要求，血糖控制目标应个体化。患者病程短，预期寿命较长，没有并发症，未见合并心血管疾病，在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。故将格列齐特加量至90mg，qd，和患者讲解低血糖的表现，以便出现低血糖时，患者能够自己发现。

6个月后再次复查

HbA1c5.8%，PPG(2h)7.2mmol/L，生化检查示T-CHO4.21mmol/L，LDL-C2.42mmol/L，TG1.56mmol/L，HDL-C1.12mmol/L，FPG5.6mmol/L。体重81kg。患者乏力及视物模糊症状完全消除，自己感觉全身很轻松。