病例介绍

主诉及病史 患者女性，21岁。因反应迟钝、发热3天入院。生长发育正常，无特殊既往史及家族史。

查体及辅助检查 意识清，反应迟钝，颈软，四肢肌力Ⅴ级。查血常规、快速梅毒血清反应素试验阴性，丙氨酸氨基转移酶51U/L。脑脊液常规、生化检查均正常;脑电图示慢波活动增多;心电图检查正常;颅脑磁共振成像(MRI)检查示左侧颞顶枕叶异常信号，考虑脑炎。

诊疗经过 临床诊断为病毒性脑炎，予阿昔洛韦0.5g，静脉滴注，8小时1次，共14天;地塞米松15mg，静脉滴注，每日1次，共5天，症状明显好转后出院。

出院1周后患者劳累后出现视物不清，再次入院，眼科医生会诊考虑皮质盲，复查脑脊液及颅脑MRI较前无明显变化，仍考虑为病毒性脑炎，予丙种球蛋白静脉滴注，症状逐渐好转，住院1周出院。

3年后突发意识不清、四肢抽搐第3次入院。查体示意识清，颈软，四肢肌力Ⅴ级。头颅MRI检查示右侧颞顶枕叶及左侧顶枕叶异常信号，考虑感染性病变。入院诊断为继发性癫痫、病毒性脑炎后遗症，予奥卡西平抗癫痫治疗。

住院期间患者出现反应迟钝，全身乏力的症状，考虑线粒体脑肌病可能，遂查血乳酸5.3mmol/L，乳酸运动试验阳性，肌电图提示轻度肌源性损害。左肱二头肌活检病理报告：肌源性损害，光学显微镜下可见破碎红纤维;电子显微镜下可见肌膜下及肌原纤维间大量异常线粒体，线粒体排列紊乱。确诊为线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征(MELAS)。予高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食，应用三磷酸腺苷二钠(ATP)、泛癸利酮、左卡尼汀、B族维生素等治疗，症状好转出院。

1年后因受凉感冒后再次出现反应迟钝等症状，第4次入院。查体示理解力、计算力、记忆力下降，语言表达能力下降，四肢肌力Ⅴ级。复查颅脑MRI示双侧颞额顶枕叶异常信号，符合线粒体脑肌病诊断。再予能量支持等治疗，症状好转出院。

随访1年未再有癫痫发作，活动能力下降，但日常生活基本能自理。

讨论

发病机制线粒体是为细胞提供能量的细胞器，能够半自主复制。线粒体脑肌病的病因主要是线粒体DNA(mtDNA)、少数是核DNA(nDNA)发生突变，例如基因位点突变、缺失、重复或丢失，使编码线粒体在氧化代谢过程中所必需的酶或载体发生异常，不能产生足够的ATP，导致细胞能量供应不足而致病。

临床特点线粒体脑肌病因mtDNA突变的位点及数目不同，临床表现也不同。临床表现主要包括慢性进行性眼外肌瘫痪、Kearns-Sayre综合征、MELAS、肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维综合征。MELAS以卒中样发作和高乳酸血症为临床特征，是一组具有高度临床变异性和遗传异质性的疾病，是线粒体脑肌病最常见的病理类型。该病系母系遗传病，但散发患者也很多见，约75%的患者未发现明确家族史，大多数患者早期生长发育正常，临床表现以抽搐、头痛、偏瘫、偏盲、运动不耐受等多见。

本例生长发育史正常，无家族史，以反应迟钝为主要表现，感染劳累后症状反复，随后出现视力障碍、癫痫发作、四肢乏力，是1例典型的MELAS，其临床表现复杂多样，可能与基因的异质性或突变基因的数目有关。

诊断要点 MELAS临床表现多样且缺乏特异性，但经相关医技检查诊断本病并不困难。

希拉诺(Hirano)等提出ME LAS诊断标准：①28岁前出现卒中样发作;②具有以癫痫或痴呆为特征的脑病表现或2种临床特征均存在;③存在高乳酸血症或破碎红纤维。若存在早期发育正常、反复头痛发作、反复呕吐等征象时诊断更为确切。

MELAS最突出的特点是，MRI检查示脑后部皮质及皮质下白质迁移性改变，以枕叶最为多见。目前认为，头颅MRI检查对MELAS的诊断有重要的辅助作用，肌肉活检见肌肉纤维中有破碎红纤维是确诊线粒体脑肌病的重要依据之一。

误诊原因分析

①对MELAS型线粒体脑肌病认识不足。②未注意病史及病程细节。患者首次入院，1周后出现劳累后一过性视物模糊，未能引起临床医师的足够重视。患者3年后因突发意识不清、四肢抽搐第3次住院，仍然简单考虑为病毒性脑炎后遗症引起继发性癫痫发作。

防范误诊措施

提高临床医师及影像医师对MELAS型线粒体脑肌病的认识及警惕性，仔细查体，详细询问病史。临床表现为意识障碍、癫痫发作、视力障碍等神经系统症状者，特别是病程和影像学提示病情反复及可逆时要尽早行血乳酸检查、肌肉活检病理或基因检测，以避免误诊误治。