近日，美国心脏学会(AHA)发布了《合并慢性肾脏病(CKD)患者急性冠脉综合征(ACS)药物治疗的科学声明》(以下简称“声明”，原文下载：http://circ.cmt.com.cn/detail/731407.html)，文章2月23日在线发表于《循环》(Circulation)杂志。

NCDR-ACTION注册研究显示，在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者中，CKD的发病率分别为30.5%和42.9%。合并CKD的ACS患者较肾功能正常的ACS患者预后更差。AHA发布的这一声明，旨在通过对已公开发表文献的全面回顾，对合并CKD的ACS患者，推荐基于循证的药物治疗建议。

总体原则

“声明”强调合并CKD的ACS患者其临床表现(如胸痛、心电图改变)与非CKD的ACS患者有很大区别，使得这些患者在就诊时不易被识别;另一方面，由于大多数ACS药物治疗的临床试验均剔除了不同程度估计肾小球滤过率(eGFR)降低的CKD患者，临床医生在实践中缺乏权衡药物疗效与危害的依据。

因此，合并CKD的ACS患者的心血管事件、死亡、以及治疗过程中出血的发生率显著升高。

总体来说，现有证据显示CKD患者可以得益于常规用于普通ACS患者的循证药物治疗，但在具体治疗过程中，需要采用Cockcorft-Gault方程仔细评估eGFR，并因此调整给药剂量;避免在重度肾功能不全(CKD4期、CKD5期)患者中应用有禁忌的药物，尽量少用那些没有在CKD患者中进行验证的药物。

溶栓治疗

在发病12小时内的CKD合并STEMI患者，并没有安慰剂对照的临床试验验证溶栓的疗效和安全性。

 数据汇总的分析显示，随着eGFR的降低，溶栓治疗后的病死率和颅内出血的发生率进行性升高。

因此，尽管“声明”认为不能接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的STEMI患者可以选择溶栓治疗，但强调应注意平衡治疗的效益与风险。

抗血小板治疗

观察性研究和大型临床试验的亚组分析证实了阿司匹林用于CKD并发ACS患者的有效性和安全性，“声明”推荐应采用阿司匹林治疗。P2Y12 受体拮抗剂应用于此类患者的临床试验证据有限。

对大型临床试验的亚组分析显示随着肾功能恶化，氯吡格雷的疗效降低，在重度CKD患者中的治疗作用消失。在与新型抗血小板药物比较的临床试验中，普拉格雷在疗效方面、替格瑞洛在疗效和安全性方面均优于氯吡格雷，因此，“声明”建议没有出血倾向的患者应推荐普拉格雷或替格瑞洛治疗。

有关血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂用于CKD合并ACS患者的临床试验有限，而且结果并不一致。

抗凝治疗

普通肝素是CKD患者经典的抗凝药物，用于CKD患者无需调整给药剂量。在普通ACS患者中，普通肝素与低分子量肝素和Xa因子抑制剂进行了广泛的比较，但针对CKD(尤其是重度)合并ACS患者，研究证据有限。

对一些大型临床试验的亚组分析显示，在eGFR<30ml/min的患者中，依诺肝素的出血发生率显著高于普通肝素，且临床疗效并无优势。

对磺达肝葵钠与依诺肝素直接比较的临床试验亚组分析显示，CKD合并ACS患者磺达肝葵钠的疗效显著优于依诺肝素、出血发生率显著低于依诺肝素。但“声明”指出，在eGFR<30ml/min时，应避免使用磺达肝葵钠。β受体阻滞剂通过对现有证据的回顾，“声明”推荐在无禁忌证的CKD合并ACS患者，常规应用β受体阻滞剂。

RAS抑制剂

众所周知，在CKD伴eGFR降低的患者中，肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂升高血肌酐和血钾，其影响的程度取决于eGFR降低的程度和RAS抑制剂的起始剂量。

在中重度CKD患者(肌酐≥3mg/dl)、循环血容量不足、起始常规或大剂量给药时，RAS抑制剂可能使血肌酐迅速升高或引起致命的高钾血症。

 “声明”虽然对无禁忌证的CKD合并ACS患者推荐应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，但强调开始用药时应谨慎，并监测肾功能和血钾水平的变化。

醛固酮拮抗剂

尽管醛固酮拮抗剂在心肌梗死后患者的临床试验中显著降低了心血管事件，但这些研究均排除了肌酐>2.5mg/dl、血钾≥5.0mmol/L的患者，因为醛固酮拮抗剂在CKD患者引起高钾血症的发生率显著升高，尤其在合并应用RAS抑制剂的情况下。

因此，“声明”仅推荐在基础肌酐≤2.5mg/dl、血钾<5.0mmol/L的患者考虑应用醛固酮拮抗剂，但强调应注意监测血钾水平。

他汀类药物

尽管CKD患者是心血管病的高危人群，他汀类药物在CKD患者的疗效并没有得到充分验证。即使SHARP试验显示CKD患者可以受益于他汀联合依折麦布的降胆固醇治疗，但在重度CKD亚组，患者获益并没有达到统计学意义。

至今尚缺乏在CKD合并ACS患者他汀治疗有效性的大型临床试验证据，但对ACS患者他汀治疗临床试验的亚组分析显示，CKD合并ACS患者可以受益于他汀治疗。“声明”推荐在此类患者应用他汀，但同时指出CKD患者是他汀引起肌肉不良反应的高危人群，希望引起临床医生的关注。临床实践中应避免采用大剂量他汀治疗，可以考虑将他汀与依折麦布联合以获得更显著的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)下降。

■小结

“声明”对CKD合并ACS患者的药物治疗进行了全面的回顾和适当的建议，但可以看出针对这类特殊患者的药物试验证据相当缺乏(针对东方人群的研究数据更为缺乏)，治疗推荐主要基于对大型临床试验的亚组分析和观察性研究的资料，推荐也并非是以指南的面貌出现。因此在具体临床实践中，还是应结合患者特点认真权衡用药的利弊。在开始溶栓、抗血小板和抗凝治疗前，应注意与患者本人或家属充分沟通，在患者和家属知晓和理解不良反应的前提下，选择合理的药物种类和剂量，并在治疗过程中密切观察，尽可能使不良事件的发生率降至最低。