对肥胖并伴有危险因素和并发症的患者，减重是改善身体状况的有效手段。但若单纯通过饮食和运动治疗无法有效减轻体重，可采用必要的药物治疗。目前，对体重有影响的药物通常都来自于对其他疾病治疗中观察到的，如治疗糖尿病、抑郁症及一些慢性疾病过程中，发现有体重的下降。美国内分泌学会（TES）的委员，协同欧洲内分泌协会和肥胖协会，就目前临床中对体重有影响的药物进行了以循证为基础的药物使用综述，结合近年来美国食品药品监督管理局(FDA)对药物的批准文件，制定了《肥胖的药物管理：美国内分泌学会临床实践指南》，以期帮助临床工作者能够更好地选择适宜于管理体重的药物。

该指南编写工作组主席、美国波士顿大学医学院Caroline M. Apovian博士介绍到，“尽管此前美国肥胖学会（TOS）、美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）已联合发布了《2013成人超重与肥胖管理指南》，其中包含通过生活方式、饮食、运动及手术等措施干预肥胖。虽然其中也提到了减肥药物治疗，但并未进行详细阐述。且当时仅有少数几种减肥药物上市，因此可供指南参考的随机临床试验证据也极少。美国内分泌学会发布的肥胖药物治疗指南正好填补了这一空白。”

        指南首先强调了生活方式干预的重要性，指出无论使用药物，还是更强化的手术治疗，饮食、运动和行为方式的修正都是所有减重策略的基础，而药物或手术治疗只是行为方式修正的辅助手段，主要针对那些体重指数(BMI)≥27kg/m2并伴有并发症或BMI≥30kg/m2的患者，旨在帮助患者更容易开始并坚持饮食控制，增加体力活动，使其能长期保持良好的生活习惯并维持理想体重，改善并发症的控制。

        指南推荐的减重药物概述

 指南对目前获批有减重效果的药物进行了综述，如下：

        1.芬特明：促进去甲肾上腺素释放，可以短期(3个月)使用，平均降低体重3.6kg。主要不良反应包括心血管系统症状，如血压升高、心悸、心动过速、心肌缺血等;中枢神经系统症状，如头痛、失眠、焦虑、多动、眩晕、欣快、精神异常等;消化道症状，如口干、味觉异常、腹泻、便秘等。本品在焦虑症、心脏病、未控制的高血压、妊娠及哺乳期女性、甲状腺功能亢进(甲亢)、青光眼等疾病中禁用。

        2.安非拉酮：促进去甲肾上腺素释放，可以短期(3个月)使用，平均降低体重3.0kg。不良反应和禁忌证与芬特明相同。

        3.奥利司他：胰腺及胃的脂肪酶抑制剂，1999年FDA批准其用于长期体重维持，平均1年可以降低体重2.9~3.4kg。主要不良反应与作用相关，包括脂溶性维生素吸收降低和排便相关异常，包括次数增多、排油、腹泻、胃肠胀气、大便失禁等。

        4.氯卡色林：5羟色胺2C受体激动剂，2012年FDA批准其用于长期体重维持，平均1年可以降低体重3.6kg。主要不良反应为头痛、恶心、口干、眩晕、疲劳、便秘。妊娠及哺乳期妇女禁用。

        5.芬特明/托吡酯的合剂：γ氨基丁酸受体调节加去甲肾上腺素释放，2012年FDA批准其用于长期体重维持，平均1年可以降低体重6.6~8.6kg。主要不良反应为失眠、口干、便秘、感觉异常、眩晕和味觉异常。妊娠及哺乳期妇女、甲亢、青光眼禁用，不与单胺氧化酶抑制剂和拟交感神经药物合用。

        6.纳曲酮/安非他酮：多巴胺和去甲肾上腺素再吸收的抑制剂和阿片类拮抗剂。2014年FDA批准其用于长期体重维持，平均1年可以降低体重4.8%。主要不良反应为恶心、便秘、头痛、呕吐、眩晕。未控制的高血压、厌食症或食欲亢进、药物或酒精戒断治疗中，以及使用单胺氧酶抑制剂者禁用。

        7.利拉鲁肽：GLP-1受体激动剂，3.0mg注射，2014年FDA批准其用于长期体重维持，平均1年降低体重5.8kg。主要不良反应为恶心、呕吐、胰腺炎。髓样甲状腺癌病史和2型多发内分泌腺瘤患者禁用。

    指南中的其他亮点： 

● 对于那些对药物治疗反应良好，且在治疗3个月后减轻至少5%原体重的患者需要坚持药物治疗。但如果证实减肥药物无效或者患者出现了显著的不良反应，则应停止这些药物，改用其他药物或其他治疗手段。

● 指南指出，有些降糖药物可增加体重，因此对于伴有糖尿病的超重或肥胖的患者，应选用有减重作用或对体重没有影响的降糖药物作为一线或二线治疗。二甲双胍仍然是一线治疗首选。如果患者还需联合使用第二种药物，可考虑选择GLP-1激动剂，如艾塞那肽、利拉鲁肽或普兰林肽，在加入磺脲类药物或胰岛素之前可先考虑选择SGLT-2抑制剂，因为这些药物均可在控制血糖的同时减轻体重。对于那些正在使用有增加体重作用降糖药物的患者，指南也给出了相应的推荐意见。

● 对于2型糖尿病伴肥胖患者的高血压治疗，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和钙离子通道阻滞剂，因为这几类药物增加体重的可能性小。

● 抗抑郁药、抗精神病药和抗癫痫药等药物可影响体重，在使用这些药物治疗时应充分告知患者，并预先评估每种药物可能对体重造成的影响。此外，如果这些患者需要使用一种减肥药物，可首选安非他酮。指南还推荐患者与医生共同参与决策过程。

● 芬特明和二乙胺苯丙胺不能用于高血压控制不佳或有心脏疾病史的患者。对这类患者建议考虑选用奥利司他或氯卡色林，相较芬特明/托吡酯或环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮，这两种药物血压升高的风险显著更低。 

     ● 对于BMI≥27kg/m²并伴有并发症或BMI≥30kg/m²的女性，如果需要采取药物避孕措施，首选口服而不是注射制剂，以避免体重的增加。

       以前，临床医生一直致力于针对每一种肥胖合并症治疗，如高血压或血脂异常，在解决肥胖问题前通常给予药物治疗、进行饮食和运动干预，同时监测血液指标变化。直到最近才逐渐认识到肥胖才是这些健康问题的根源。因此，新的治疗策略是基于首先管理肥胖的理念，即首先采用生活方式干预和药物治疗肥胖，然后对那些减重后仍存在的合并症进行治疗。

随着我国肥胖人群的逐渐增加，以及人们对体重管理的日益关注，减重的药物使用也必将成为临床工作中的主要组成。了解减重药物的相关知识，对今后多专业临床工作开展均有帮助。同时，我们也应逐渐积累相关药物对我国患者的治疗经验，更好地应用于临床。

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