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ACC2015:关于初级保健的9项关键研究

来源:医脉通    时间:2015年05月07日    点击数:    5星

2015年美国心脏病学会(ACC)年会上的大量研究能够并且将影响初级保健的临床实践。及时跟进专业会议上展示的最新相关研究是一个好主意,以下是临床电生理专家John Mandrola博士遴选出的9项重要研究。
  

1.治疗房颤的新方法?

研究:肥胖是一个健康的主要问题,也是房颤(AF)常见的合并症,而肥胖患者的房颤负担更加沉重。Rajeev Pathek博士(澳大利亚阿德莱德大学)在ACC2015报告了LEGACY研究(目标导向的体重管理对房颤队列的长期影响)的5年随访结果,该研究纳入了300例体重指数(BMI)≥27 kg/m2的房颤成人。
  

结果:体重下降和房颤负担存在剂量效应关系。亚组中完成医生指导治疗规划后1年体重至少减少10%患者的AF严重症状明显少于体重降低较少的患者,这部分患者无心律失常生存的几率也增加了6倍(95% CI,3.4-10.3;P<0.001)。实际上,近一半(42%)体重下降达到这个幅度的患者在无任何节律控制措施的情况下仍然不会发生房颤;体重上下波动则会部分抵消所带来的获益;体重起伏超过5%与心律失常复发风险曾加2倍有关(95% CI 1.0-4.3;P=0.02)。
  

对初级保健的意义:John Mandrola博士在对LEGACY研究的评论中引用心律协会主席Richard Fogel博士的话说:“该研究结果将改变整个房颤治疗方法”。这些新数据是否会促进减肥咨询和初级保健服务的医保还款模式的改变,我们拭目以待。但这样的数据引起人们更加热烈的争论,在WebMD的一篇评论中,Mandrola博士解释了这些临床医生如何帮助患者减肥,它比人们想象中的更简单。
  

2.睾酮治疗仍然充满争议

研究:其实包括两项研究。第一项研究为以威斯康辛大型社区为基础的健康系统进行的观察性研究,分析了7245例平均年龄54岁并给予睾酮替代治疗的低睾酮水平(<300 ng/dL)男性的健康数据,平均随访时间为1.78年。第二项研究为纳入29项研究(共12.2万男性)的Meta分析,评估了睾酮替代治疗后的心血管事件转归。
  

结果:观察性分析显示,在睾酮治疗患者的心肌梗死(MI)、卒中和死亡组成的复合心血管事件的发生率为5.5%,而未接受睾酮治疗的患者为6.7%。在校正两组患者的基线差异后,两组间心血管事件发生率的差异并未达到统计学意义。
  

在Meta分析中,研究者发现睾酮治疗与心血管不良事件风险的明显增加无关。考虑到纳入Meta分析中各项研究的异质性,研究者使用随机效应模型计算了接受替代治疗患者睾酮治疗的相对风险。总的来看,他们的研究结果认为,睾酮治疗不增加心血管不良事件风险(RR,1.168,P=0.431)。
  

对初级保健的意义:研究结果各执一说。另两项在ENDO 2015中得到行业支持的研究在心血管风险方面也得出相似的结论。需要指出的是,ACC中的两项研究未得到行业的支持。然而,在研究结果发布的前几天,美国食品药品监督管理局(FDA)发布了一份新的药物安全通讯,即处方睾酮产品的制造商需要增加有可能升高心脏病和卒中风险的信息。明尼苏达州圣保罗地区医院学的术医师Pawan Patel博士及Meta分析的主要研究者表示,该警告的发布或许为时尚早。所有的研究均着眼于不同人群,患者的健康程度各不相同,并且各个研究都有其局限性。只有长期的大型随机对照研究才有可能提供准确的数据。
  

3.新的心血管危险因素?

研究:“久坐”和“缺乏运动”是心血管疾病(CVD)两个明显的危险因素吗?研究者评估了2031例达拉斯心脏研究的参与者,并尝试回答了这个问题。参与者的年龄为20-76岁,平均年龄为50岁,超过一半(52%)为女性,黑人约占50%。研究者使用CT评估参与者的冠脉钙化(CAC),此外,参与者哈佩戴了手表式计步器4天,以评估身体运动情况(分级为久坐、轻微、中等、剧烈体力活动)
  

结果:参与者平均每天久坐时间为5.1小时(1.1-11.6),在BMI较高、糖尿病或高血压参与者中更久。在校正BMI、收缩压、总胆固醇、HDL胆固醇、他汀使用、2型糖尿病、吸烟、家庭手术、教育、婚姻状况、雇佣及中高强度体力运动等因素后,久坐时间每增加1小时,CAC的几率就增加10%(校正后OR=1.10,95% CI,1.01-1.21;P=0.035)。
  

只有在校正年龄、性别和种族的模型中,中高强度体力运动才与CAC有中等强度关联,但在校正吸烟、糖尿病、BMI、胆固醇和血压等传统的心血管危险因素后,这种关联就消失了。该研究中参与者平均每天运动的时间仅为6分钟。
  

对初级保健的意义:这些数据提示医生应考虑体力运动(健康)水平作为一项重要体征。Mandrola博士表示,他现在会询问患者的体力运动情况并在病历中提及,然开具运动处方。他要求患者把每日运动当作药片一样。尽管许多患者有可能回避运动的建议,但想象一下10公里跑步以及徒步爬山,一个运动起来的建议比整天坐着好得多。手机设置铃声让每小时站一下,在电话会议只能站起来,站在院中和邻居聊天,这些都是你可以做的,也是逐步降低心血管风险的另一个策略。ACC副主席和媒体发布会主持人Richard Chazal博士提醒人们,能克服不运动的不良习惯很好,但规律运动则更佳。

4.治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的另一个原因

研究:人们已经认识到睡眠呼吸障碍(SDB)和心血管风险的关系,特别是难治性高血压和房颤。但可能有很少人知道,SDB在充血性心力衰竭(CHF)患者中同样非常重要。这是一项小型研究,纳入了出院不就后就发现睡眠呼吸暂停的急性失代偿性心力衰竭患者,研究者评估了使用持续气道正压通气(CPAP)是否能降低这类患者再入院的风险(急诊或住院)。所有CHF患者均在出院后4周内评估SDB,并且接受CPAP治疗。治疗的依从性根据设备的监测数据获得,比较了依从性最好的患者和其他患者转归的差异。
  

结果:出院后评估有共64例诊断为SDB的患者,获得了59例患者的依从性数据。参与者的平均年龄为60.4岁(30-86岁),平均BMI为38.2 kg/m2(18-55.4),男性占47.5%,黑人占52.5%。近一半遵嘱接受睡眠呼吸暂停治疗的患者6个月再次就诊医院的平均次数降低了0.8,而未遵嘱治疗组则增加了1.1次(P=0.03)。遵嘱治疗组肺动脉收缩压明显降低了4.3±13.9mmHg,而未遵嘱治疗组平均升高了11.9±10.7mmHg。主要研究者Sunil Sharma指出:“我认为在绝大部分这类患者中均有潜在未治疗的SDB的可能,这是一个非常强烈的信号”。
  

对初级保健的意义:未参与该项研究的Rami Khayat博士(俄亥俄州立大学哥伦布分校)警告说:“临床医生应警惕高达70%的HF患者有可能有睡眠呼吸暂停,而治疗该病可以改善HF的转归”。他敦促极低通气指数的高危患者应怀疑SDB。匹兹堡大学睡眠医学中心的Patrick J. Strollo博士在接受采访时强调,只根据临床信息,甚至再结合STOP BANG问卷等手段仍然难以明确诊断。我们还需要评估睡眠呼吸暂停严重程度和风险分层的客观测试。认识在CHF患者的高危并给予合适转诊不仅可以改善患者的转归,还可以降低再入院风险,减少费用。
  

5.心梗幸存者的抗血小板治疗

研究:预防既往心梗患者的心血管事件需要谨慎权衡个方面。PEGASUS-TIMI 54研究旨在评估长期双联抗血小板(小剂量阿司匹林和替格瑞洛)是否可用于既往心梗患者。该研究纳入了31个国家共2.1万例既往心梗平均1.7年或以上的患者,患者随机分配至3个治疗组:小剂量替格瑞洛、大剂量替格瑞洛或安慰剂组,所有组均继续服用阿司匹林。患者的年龄为50岁或以上,平均年龄为65岁,大部分为男性(76%),并且具有一项额外的危险因素(65岁或以上、1年前既往再次心梗、多支病变的冠心病或慢性肾脏病)。主要终点为心梗、卒中或心血管死亡,中位随访时间为33个月。
  

结果:实际上,小剂量替格瑞洛组(60mg,每日两次)和大剂量替格瑞洛组(90mg,每日两次)的有效性终点相似。与安慰剂相比,替格瑞洛组的出血(小剂量组2.3倍,大剂量组2.6倍)和需要输血(小剂量组3.0倍,大剂量组3.7倍)的风险更高,但替格瑞洛组和安慰剂组致命性出血或颅内出血的风险并无明显差异。替格瑞洛使呼吸困难的风险增加约了3倍,约30%的患者中止服用该药。研究者认为,部分患者可以考虑使用该药,最好是小剂量使用。
  

对初级保健的意义:尽管近期指南认为替格瑞洛只能用于急性冠脉事件后的第1年,并且只能用于部分患者,但上述研究数据显示,小剂量使用的获益或许可以超过1年。
  

尽管各个研究组只有1%以下的患者出现致命性出血和颅内出血,但近期出血、既往卒中或需要抗凝治疗的患者并未纳入,因此,该药的安全性数据并不能反映出血高危患者的出血风险。双联抗血小板治疗该何时停止呢?在该研究发布后的小组讨论中,斯坦福大学医学院院长、Medscape心脏病学资讯委员会成员Robert Harrington教授认为,对部分动脉粥样硬化高危患者的答案或许是“永不”。
  

6.心梗幸存者的癌症筛查

研究:丹麦的研究者评估了丹麦注册研究中的全国性数据,将参与者为近12.6万无癌症病逝的心梗幸存者和300万无心梗和癌症的参与者。
  

结果:数据显示,心梗幸存者的癌症风险明显升高,特别是在心梗后第1-6个月。经过17年的随访后,心梗幸存者的癌症发病率为173.5/1000人-年,而对照组的癌症发病率85.2/1000人-年。最年轻人群(30-54岁)心梗病史和6个月后癌症风险的关联最大(RR 1.44),随着年龄的下降,癌症发病率下降。最明显的为肺癌和膀胱癌。
  

对初级保健的意义:风险升高的原因是什么?原因还不明确。或许是普通的危险因素,或是由于心梗的原因或一些未发现的机制,或只是一个随机统计的关联。研究者提醒人们,这部分患者需要加强癌症的筛查。对心脏病患者来说,这是一个不同的世界。心梗后的生存率已经大幅改善。在心脏保健的新时代,来自丹麦的观察性数据开始改变心梗幸存者严重的非心脏疾病筛查的模式。

7.急性胸痛患者的评估

研究:在美国,每年有400万例负荷测试下出现的新发胸痛,但很少有随机对照临床试验提供的数据能够有助于决定哪种无创测试对这类患者是最好的。使用冠脉CT血管成像(CTA)进行解剖学检测已经成为一种越来越常使用的方法,但也带来了辐射和无意义冠脉病变可能导致的不必要的介入治疗。PROMISE研究旨在评估何种诊断学影像是评估急性胸痛患者的最好方法。
  

结果:答案是影像学检查及其所带来的辐射似乎显得毫无必要。该试验将1万名左右的有症状患者随机分配至CTA组或功能测试组(运动心电图、核素负荷试验或负荷超声心动图)。两组间有死亡、心肌梗死、不稳定性心绞痛住院和主要手术并发症组成的主要复合终点无统计学差异。2年的随访时间内,两组各有3%的患者出现主要心脏不良事件(MACE)。对暴露辐射量、随后手术率(如导管检查未发现潜在疾病)等次级终点分析显示,CT占据优势。尽管CTA患者接受的辐射量增加,但功能测试组患者的辐射量则取决于测试的不同。接受核素负荷测试患者的辐射暴露明显高于CTA患者。需要指出的是,这部分患者中MACE为3%,低于预期,但大部分患者均有心血管危险因素,或许是可能使用他汀类药物或总体治疗有所提高所致。
  

对初级保健的意义:该项研究的好消息是,有心血管危险因素且出现急性症状的患者的MACE发生率较低,至少在接受良好心血管治疗的患者中是如此。尽管诊断测试初次选择的重要性低于患者接受的总体治疗,但作为长期考虑还需要谨慎权衡。Robert Harrington在对该研究的述评中指出,如果患者已经做过CTA检查,在心脏导管检查时阻塞性冠脉疾病的可能性大得多,这一点也不奇怪。这也有助于更好地识别有可能接受血运重建治疗的患者。
  

8.抑郁和心血管风险

研究:抑郁与心血管疾病风险增加有关。因此,治疗抑郁可以改善心血管转归吗?该研究在初级保健诊所中评估了抗抑郁治疗对MACE风险的影响。超过2.6万例40岁以上、既往无CVD且未接受抗抑郁治疗的患者参与了该试验。患者接受PHQ-9问卷调查,抑郁症状的严重程度分为无-轻度(PHQ-9评分<14,n=21517)到中-重度(PHQ-9评分>15,n=5311)。研究随访时间为3年,分别计算未服药组、抗抑郁药组、他汀组和服用两种药物组MACE的风险比。
  

结果:约1/5患者(5311例)的PHQ-9评分≥15分,属于中-重度抑郁。余下患者的PHQ-9评分<14则为无-轻度抑郁。在调查的60天内,9.9%的中-重度抑郁患者和2.6%的轻度抑郁患者接受了抗抑郁治疗;11.2%的无-轻度抑郁患者和8.3%的中-重度抑郁患者接受了他汀治疗。3年随访期共有1182次MACE(4.4%)。抗抑郁药和他汀类药物与MACE风险之间的关系依抑郁严重程度的不同而不同。特别地,在中-重度抑郁患者中,与未服用他汀和抗抑郁药的患者相比,只接受抗抑郁治疗患者的死亡、冠心病或卒中风险降低了53%。

对初级保健的意义:来自美国犹他州穆雷山间医疗中心的主要研究者Heidi Thomas May博士在会议上指出:“研究发现,抑郁患者不太可能有良好的健康习惯,并且执行全部的医疗方案”。这些数据将进一步支持初级保健机构中认识和治疗抑郁的重要性,特别是对心血管疾病风险高危的患者。
  

9.管中窥豹知未来

研究:ACC会议上展示了两项有关前蛋白转换酶枯草杆菌蛋白酶-kexin型9(PCSK9)抑制剂的研究,推测这两种药物有可能在今年晚些时候得到FDA的批准。OSLER-1和OSLER-2作为开放标签的随机试验评估了Evolocumab(Repatha )联合标准治疗降低明显高胆固醇血症LDL-C的有效性。ODYSSEY长期研究则公布了Alirocumab(Praluent )联合他汀治疗(既往研究发现8-12周治疗可有效降低LDL-C)后更长随访时间的结果。
  

结果:OSLER研究发现Evolocumab联合标准治疗11个月后可使LDL-C降低61%。联合治疗同样与需要住院的MACE和死亡的发病率降低有关。尽管总体神经认知不良事件的发生率较低,但PCSK 9组高于标准治疗组(0.9% vs 0.3%)。ODYSSEY研究发布了Alirocumab组与安慰剂组从基线到第24周LDL-C平均百分比变化的差异为-62个百分点,到78周仍有治疗作用。事后分析显示,Alirocumab组的MACE明显降低(1.7% vs 3.3%,HR=0.52;P=0.02)。此外,Alirocumab组治疗相关的不良事件更常见,神经认知事件的发生率增加了1倍,包括记忆障碍(1.2% vs 0.5%)。
  

对初级保健的意义:这类新型药物确实可以明显降低LDL-C,但在美国尚未开始使用。如果当它们得到批准的话,这类药物可能非常昂贵,并且只适用于他汀不耐受的患者。在对这些研究的述评中,来自芝加哥西北大学布鲁姆心血管病研究所的Neil J. Stone和Donald M. Lloyd-Jones指出,这类药物MACE发生率降低的重要性,但也提醒到,在更多的研究结束前,现在就支持这些药物的广泛使用“为时尚早”。不过,在初级保健临床中,你很有可能遇见使用这些药物的患者哦!

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