口服青霉素类药品包括阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾等，目前对于应用这类药品前是否进行皮肤过敏试验，存在不同的临床实践。因此，本期安全用药专栏特别邀请来自多家医院的临床药师，就这一话题发表各自的见解。同时，我们还邀请北京大学医学人文研究院王岳教授，从法律专家角度对这一话题进行阐述。
       

此外，我们还通过《中国医学论坛报》微信公众号针对此话题在读者中展开了调查，并征集了微信网友的观点。调查发布3天内共7075人阅读，2067人投票参与调查。我们将调查结果及部分网友观点也呈现于此，敬请关注。
       

1观点
       

应用口服青霉素类药品前应做皮试
       

陆进(中日友好医院)：2001年某医院曾有1例干燥综合征患者，因上呼吸道感染当晚应用阿莫西林胶囊(0.5g)1粒，次日晨速发全身皮疹严重过敏症状，确诊为大疱性表皮松解症，最后因免疫系统、呼呼系统、消化系统等多器官衰竭死亡。该患者入院前曾在该院急诊治疗，诉青霉素过敏，但入院病历未显示有青霉素过敏史。
       

虽然阿莫西林胶囊说明书要求“用药前必须详细询问药物过敏史，并作青霉素皮肤试验;对青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用”，但有些医院仅规定注射用青霉素制剂须做皮试，未要求使用口服制剂前皮试。该事件发生后，该院药事委员会规定青霉素制剂(包括口服制剂)全部做皮试。
       

夏文斌(北京垂杨柳医院)：口服青霉素类药品目前“应该皮试”的依据：①现有青霉素类新的药品说明书都明确要求“用前须做皮肤试验”;②2004年由原卫生部及中华医学会共同颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》中，要求青霉素类药物无论何种途径给药都须询问患者过敏史，并用前皮试。2014年版仍这样要求。
       

然而，目前部分医院折中的做法是以“否认过敏史”为前提开药，其理由为：①皮试对于口服青霉素类药物的大量人群存在很多不便，并导致浪费;②据文献报道，口服青霉素的高分子杂质经胃肠道吸收极少，过敏反应率远低于注射用青霉素;③有专家建议且有部分医院这样执行：处方口服青霉素时，必须询问患者过敏史，有过敏史者禁用;给无过敏史者开药时处方必须注明“否认过敏史”;并建议首次用药可在医院内服用并观察30~45分钟，以确保患者一旦发生严重过敏反应可及时救治。
       

然而，部分医院处方口服青霉素类药物时，仍有医师不询问患者过敏史，在处方中不做任何标示;药师不审不问，照方发出;医院亦无相关规定。这样用药存在风险，应坚决杜绝。
       

赵环宇(北京同仁医院)：目前我院口服青霉素类药品为阿莫西林胶囊，医院规定用前须皮试，皮试阴性方可应用。该药品说明书中标示：用药前必须详细询问药物过敏史并做青霉素皮肤试验。《中华人民共和国药典临床用药须知(2010年版)》对阿莫西林的禁忌证表述为：用药前必须做青霉素皮肤试验，结果阳性者禁用。有研究表明，青霉素本身不是引起人体过敏反应的过敏原，其过敏原是在生产、合成过程中产生的杂质如青霉噻唑等高分子聚合物，而这些杂质在胃肠道吸收也不能改变其致敏性。
       

做或不做皮试的利弊得失分析如下。
       

用药前皮试，有利于保护患者用药安全，规避医疗责任;但皮试需要医务人员操作及时间，部分患者会因怕麻烦而选择其他非首选药物。用药前询问过敏史，根据情况进行皮试，有利于为患者免
       

去皮试时间，使怕麻烦的患者得以选择更适宜的抗菌药物;但阿莫西林胶囊多用于门诊患者，如不做皮试，患者回家用药后一旦发生过敏反应，
       

一方面不易及时处理或抢救，另一方面出现医疗纠纷，院方须承担一定责任。
       

2观点
       

不常规皮试，但应询问过敏史
       

柯建美，张海莲(北京和睦家医院)：我院对口服青霉素不要求皮试，但要求询问患者过敏史，有过敏史或不详者皆不得使用。药物过敏史在医院信息系统中永久记录，系统会对同类或交叉过敏作出提示。口服青霉素类进口产品在说明书中标明，既往曾出现对β-内酰胺类抗生素例如青霉素或头孢菌素过敏患者禁用;服用前，应仔细询问患者的过敏史，但均无强制性皮试要求。口服青霉素强制皮试在实践中也存在困难，例如皮试货源供应不稳定;过高的假阳性率(有报道可达50%);因皮试导致治疗拖延等。
       

案例：儿科患者(4岁，24kg)因急性支气管炎处方口服阿莫西林克拉维酸钾32mg/(kg?d)，bid，7天;患者用药6天后出现全身非特异性斑疹。家属质疑医院用口服青霉素前没做青霉素皮试。医院答复：此口服阿莫西林克拉维酸钾(进口)厂家无要求必须做青霉素皮试。用药6天后出现皮疹为迟发型过敏反应，做皮试不能测出。
       

都丽萍，刘水，梅丹(北京协和医院药剂科)：我院现有青霉素口服制剂为阿莫西林胶囊，门急诊处方该药时信息系统会提示标注“皮试结果阴性”或“免皮试”方可开具处方。影响青霉素皮试结果因素多，1篇分析2741例青霉素皮试结果的文献指出，皮试假阳性率达10.9%。2009年1篇关于“阿莫西林导致过敏性休克国内文献分析”指出，51例致休克病例中，明确无青霉素过敏史者占11.8%，提示青霉素皮试阴性也无法保证不发生严重过敏。1996年《中华内科杂志》刊出的由8家医院完成的万例口服青霉素V钾片(美国生产)不良反应观察研究表明，用药前若能详细询问过敏史，在不做皮试情况下用药是安全的;而1999年《中国抗生素杂志》发表的另1篇10家医院参与的研究，对阿莫西林胶囊(香港生产)免皮试进行了10004例不良反应观察，结果亦显示，在仔细询问过敏史、排除过敏体质及既往过敏史前提下免皮试是安全的。但上述2篇文献使用药物均非国产。美国药典对青霉素、阿莫西林并无聚合物检查要求，而2010版中国药典对两者均有聚合物限量要求，说明国产药品质量尚未达标。经查阅文献，青霉素口服制剂过敏案例确有报道，多为家中自行服用后发生，建议药师对患者进行用药教育，即使皮试阴性，首次服用也最好在院内观察30min左右，日常牙痛、感冒不应在家自行服用青霉素类药物等。
       

关于口服青霉素前是否皮试的法律意见
       

王岳(北京大学医学人文研究院)：医务人员应认识到，以“注意义务”作为药物过敏的过错认定标准。我国侵权责任法原则上采用客观标准判断行为人有无过失，这个“客观的行为标准”是法律拟定的“理性人”(reasonableman)，也可能是“善良家父”(bonuspater familias)。越是专业领域，法律对当事人的注意标准就会越严格，直到“善良家父”的最高标准。医疗行业的人身损害实践往往被视为一种“专家责任”，即在专业群体最为熟知的领域发生的法律责任。因此，如何激发专业群体的自省、自律、自治就是立法和司法中必须考量的。纵观发达国家的司法实践，每发生一起医疗诉讼，专家们对医务人员与患者间的注意义务就更加关切，在局部领域也会比以往更加小心谨慎。
       

对于药物过敏的过错认定，法官、鉴定人往往从以下几方面考虑是否存在医疗过错：①国家立法与国家、行业现有技术规范的要求，这是最低要求，例如说明书是否要求试敏，特别是对于有过敏史者;②一些同行规范或操作习惯是否已被医务人员所了解，例如为降低风险，在说明书未作要求的情况下，进行药物原液试敏，这样的行为标准可补充法定标准作为判断过失的依据，使当事人和法官在同类案件中做出明确统一的判断;③“理性人”(“善良家父”)判断标准为法官提供了最具弹性的判断尺度，司法实践中法官往往用“是否可预见+是否可预防”来实施“理性人”判断。对于药物过敏，法官首先会询问鉴定人，这种过敏是否以往发生过，并为医务人员所认知?若发生过，且被一般医务人员所认知，是否具有一种可操作的“预防避免措施”?若具有，法官往往会或多或少认定存在一定医疗过错，例如部分责任或轻微责任。
       

英国法理学家边沁提出的功利主义逻辑通常被称作“成本-效益分析”，并成为工商企业和政府机构在作出市场战略和政策抉择时惯用的逻辑。然而功利主义逻辑一旦遇到生命便会出现计算错误。医疗服务应克服功利主义的逻辑干扰，摆脱市场经济建设中的功利主义思维惯性，坚持贯彻“以人为本”，将患者的生命健康放在第一位，摒弃“多麻烦”、“哪会那么巧”的错误思想……
       

微信评论
       

@涛声依旧
       

口服青霉素在临床治疗时原则上不需要做皮试。但用药前一定要详细询问患者的用药史，尤其是过敏史。我们基本上是对患者进行安全评估，然后划分为以下级别组：①安全组，无过敏史，无过敏性疾病，有使用过青霉素药物史;可使用，无需皮试;②谨慎用药组，未使用过青霉素类药物，既往患有过敏性疾病，如荨麻疹;可使用，建议皮试;③禁忌组，既往有青霉素类药物过敏史;坚决不可以使用。
       

@ZJY
       

青霉素连续注射用药期间换批号也须重新皮试，口服青霉素用什么做皮试?严格要求的话，口服青霉素出厂时应配套提供皮试用剂。@身居药职
       

说明书已明确规定要做皮试，不做是不行的。我遇到过1例口服青霉素V钾片发生大疱性表皮松解症的病例，和烧伤差不多。

@医者仁心

皮试阴性也可能会发生慢反应，难道要每次用药都皮试吗?还是由国家卫生部门发一个统一指令吧。

@王哆啦

鉴于不同青霉素药物原料存在纯度差异，皮试还是应该做的。

结语

国产口服青霉素类说明书多要求皮试，这和国产药品质量相关。为保障患者安全，医务人员应尽“注意义务”，按照药品说明书并结合患者药物过敏史确定是否进行皮试以及皮试的方法。