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全科病例:双下肢水肿、乏力2个月

来源:全科医学周刊    时间:2015年07月10日    点击数:    5星

病历摘要
       

主诉及现病史
       

患者男性,59岁,因“双下肢水肿、乏力2个月”就诊。
       

患者2个月前无明显诱因出现双足踝部凹陷性水肿,伴乏力,无盗汗、胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛,无颜面及其他部位水肿,至我中心诊治,查血钾2.8mmol/L,予以补钾、利尿治疗1周后水肿逐渐消退,且复查血钾4.2mmol/L,遂停用补钾及利尿药物。
       

1个月前无诱因再次出现同一部位的凹陷性水肿,伴发热,最高38℃,无寒战,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻、无尿频、尿急、尿痛,转至上海市长宁区天山中医医院,血常规示白细胞(WBC)12.3×109/L、中性粒细胞百分比(N)83.5%,电解质为钾2.3mmol/L、钠150mmol/L。予以抗感染、补钾及利尿消肿治疗,体温正常、水肿消退,仍感轻度乏力。为探究其病因转复旦大学附属华东医院肾内科进一步诊治。发病以来,患者精神可,胃纳可,夜眠佳,二便通畅,近2个月来体重减轻约5kg。
       

既往史、个人史及家族史
       

患者于2009年6月外院行甲状腺右叶切除术及甲状腺左叶结节摘除术,术后口服左甲状腺素钠治疗,2010年2月起停药至今,2014年3月复查甲状腺功能正常。有2型糖尿病史10余年,目前生物合成人胰岛素注射液20U-16U-12U治疗,血糖控制可,空腹血糖6~7mmol/L,餐后2小时血糖控制在10~11mmol/L左右。否认高血压、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详,否认糖皮质激素、洋地黄类等重要药物应用史。吸烟史20年,已戒5年,否认饮酒史。已婚,育有一子,家人体健,否认家族性遗传性疾病史。
       

查体
       

神清,精神可,血压120/70mmHg,体型中等,面容及表情正常,自主体位,查体合作,对答切题。卧位无气急。颜面无水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈软,颈部一横向手术疤痕,约5~6cm,气管居中。胸廓对称,两肺呼吸音粗,未及明显干湿音。心率75次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝区叩击痛(-),肾区叩击痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢可及轻度凹陷性水肿。双侧足背动脉搏动稍弱。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无亢进,生理反射例如腹部反射、角膜反射等对称引起,病理征如巴氏征、克氏征等未引出,脑膜刺激征(-)。
       

实验室检查
       

周家桥社区卫生服务周家桥社区卫生服务中心中心血常规示WBC8.9×109/L,N83.4%,血小板计数(PLT)112×109/L。尿常规示蛋白(+),葡萄糖(+),微量白蛋白>0.15g/L,红细胞镜检7~10/高倍视野,余正常。生化检查示血钾2.8mmol/L,血氯94mmol/L,血磷0.77mmol/L,血钠、血钙正常。肾功能示肌酐71μmol/L,尿素氮6.1mmol/L。泌尿系统B超示膀胱结石,前列腺增生,右肾囊肿,左侧肾脏、两侧输尿管未见明显异常。
       

天山中医医院血常规示WBC12.3×109/L,N89.3%,PLT56×109/L。24h尿蛋白1.84g/24h,24h尿钾22.9mmol,24h尿钠14mmol。血糖25.3mmol/L,肌酐151μmol/L,尿素氮17mmol/L,钾2.3mmol/L,钠135mmol/L,钙2.03mmol/L,磷0.96mmol/L,甘油三酯(TG)3.3mmol/L,淀粉酶163U/L,白蛋白24g/L。凝血功能示血浆纤维蛋白原(FIB)7.79g/L,余正常。心电图示左室高电压。胸部X线片示左下肺致密影,左侧少量胸腔积液。
       

华东医院血常规示WBC8.7×109/L,N83.3%,PLT48×109/L。体液免疫示补体C30.77g/L,转移因子(TF)1.09g/L。红细胞沉降率(ESR)81mm/第1小时。C反应蛋白(CRP)117.1mg/L。肿瘤标志物示糖类抗原(CA)19963.5U/ml,CA2114ng/ml,前列腺特异性抗原(PSA)4.67ng/ml,余正常。B超示甲状腺左叶低回声结节,右叶切除;颈部未见异常;脂肪肝趋势,肝内多发囊肿;胆囊壁毛糙、增厚;双肾结构不清;前列腺增生伴结石;胸腔微量积液,腹腔少量积液,心包腔未见异常;胰腺、脾脏未见异常;肾动脉未见异常。胸部、上腹部CT无特殊异常。
       

讨论要点
       

1.该患者的初步诊断及诊断依据。
       

2.若须明确诊断还需要进一步做哪些检查?
       

3.在社区遇到蛋白尿患者,转诊中有什么困惑、问题以及建议?
       

(上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心提供病例,讨论部分根据上海市长宁区北新泾街道社区卫生服务中心、上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心、上海市浦东新区三林社区卫生服务中心、上海市长宁区仙霞社区卫生服务中心医生及复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属新华医院、第二军医大学附属长海医院、同济大学附属同济医院全科医师规范化培训基地学员发言整理;专家点评部分根据上海交通大学附属第六人民医院肾内科王锋副主任医师发言整理。10~11版由易莉炜整理,上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心杜兆辉杜兆辉、封玉琴审阅)上海全科医师沙龙特邀编委:上海中山医院祝珠教授

病例特点
       

1.患者男性,59岁,双下肢水肿、乏力2个月。有糖尿病、甲状腺部分切除术史。
       

2.查体示双下肢可及轻度凹陷性水肿,双侧足背动脉搏动稍弱。
       

3.患者2个月前在周家桥社区中心检查结果为:血常规正常;尿常规示蛋白(+)、葡萄糖(+)、红细胞镜检7~10/高倍视野;生化检查示血钾2.8mmol/L、肾功能正常;B超示膀胱结石、前列腺增生。
       

4.患者1个月前在天山中医医院检查结果为:血常规示WBC12.3×109/L,N89.3%,PLT56×109/L;尿常规示24h尿蛋白为1.84g/24h;生化检查示血糖25.3mmol/L、肌酐151μmol/L、钾2.3mmol/L、TG3.3mmol/L,白蛋白24g/L;胸部X线片示左下肺致密影。
       

5.患者在华东医院检查结果为:血常规示WBC8.7×109/L,N83.3%,PLT48×109/L;B超示前列腺增生伴结石;胸部、上腹部CT正常;ESR81mm/第1小时,CRP117.1mg/L。
       

初步诊断及诊断依据
       

蛋白尿,肾功能不全
       

患者59岁男性,有糖尿病,甲状腺术后病史。患者肾功能不全伴中等量蛋白尿、少量红细胞尿。患者存在肾性失钾,双肾结构不清,血小板减少,补体C3降低。
       

推测患者蛋白尿的病因,可从原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病来分析。
       

原发性肾小球疾病急性肾小球肾炎表现为急性起病,患者存在血尿、蛋白尿、水肿、高血压,初期可有补体C3和总补体的下降。慢性肾小球肾炎起病隐匿,存在蛋白尿,须除外继发性因素。
       

继发性肾小球疾病包括结缔组织疾病、代谢性疾病、血液疾病、肝脏疾病等可以导致蛋白尿。
       

①结缔组织疾病:表现为蛋白尿、血尿、肾功能损伤、肾性失钾、血小板减少、ESR升高、C3下降、浆膜腔少量积液;须进一步询问有无反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发、光敏等;须进一步检查抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、类风湿因子、肾小球基底膜抗体,进行风湿全套、免疫球蛋白全套、蛋白电泳、肺部高分辨CT。
       

②糖尿病肾病:该患者有2型糖尿病病史,血糖控制不佳(血糖25.3mmol/L),存在肾功能减退,肌酐、尿素氮进行性增高;须了解患者糖尿病病程、血糖控制情况,是否有眼底病变。
       

③高血压肾病:该患者心电图提示左室高电压;须进一步询问病史,包括患者血压情况、病程、家族史。
       

④肿瘤相关性肾小球疾病:以肺、胃肠道、乳腺、肾脏、卵巢肿瘤引起为多见,常为轻度蛋白尿,偶可有肾病综合征;此患者CA199升高,胸腹部CT(-),可建议进一步行增强CT、胃镜、肠镜检查。
       

血小板减少症
       

该患者血小板呈进行性降低(3次结果依次为112×109/L、56×109/L、48×109/L)。
       

可能的病因包括结缔组织疾病、感染相关性血小板减少、药物相关性血小板减少、免疫性血小板减少症(ITP)。建议行骨髓穿刺明确诊断。
       

低钾血症
       

患者呈乏力症状,血钾低于正常值。须进一步判断低钾血症的病因,例如饮食摄入不足、药物相关性(第一次就诊前有无应用利尿剂)、肾性失钾(肾小管酸中毒)、内分泌性(甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症)、周期性麻痹(有无发作史)。
       

需要补充的病史
       

患者有无上呼吸道感染史,病程中或起病前有无反复皮疹、关节痛、发热,有无紫癜、瘀斑。
       

记录患者每日尿量、尿色,有无肉眼血尿。
       

患者血压情况如何,有无高血压病史。
       

患者既往有无肾功能、尿常规异常,有无肾脏疾病基础上、感染诱因下的肾功能恶化。
       

询问患者用药情况,有无接触重金属或毒物。
       

进一步询问患者甲状腺功能情况。
       

询问患者饮食情况,有无恶心呕吐。关注利尿剂使用前后的血钾情况,有无周期性四肢无力。
       

询问患者糖尿病病程及是否有眼底并发症。
       

须进一步进行的检查
       

行肾脏穿刺活检术以明确蛋白尿病理类型。
       

行周围血管彩超及静脉肾盂造影。
       

必要时骨髓穿刺以排除免疫性血小板减少症(ITP)、多发性骨髓瘤等疾病。
       

检测肝炎标志物、系统性红斑狼疮相关指标、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA,以除外血管炎),进行血浆蛋白电泳(以除外骨髓瘤)。
       

建议进一步完善甲状腺功能检查。
       

建议随访患者血压,高血压引起的肾动脉硬化、肾损伤也要考虑。
       

该患者糖尿病多年,建议完善眼底检查观察视网膜有无病变。
       

诊疗过程及最终诊断结果
       

患者转入华东医院后完善相关检查,结合临床表现,积极对症治疗。进行的检查包括以下几项。
       

①行肾穿刺活检术,报告提示肾小球病变轻微,轻度间质性肾炎。
       

②患者住院期间突发意识丧失,口吐白沫,四肢抽搐数分钟,请神经内科会诊,考虑癫痫发作可能,行脑电图及头颅磁共振成像(-)。③行风湿全套并检测ANCA,报告均阴性。
       

④行骨髓穿刺,报告提示巨核细胞成熟障碍。
       

患者有多系统受累的表现,间质性肾炎、神经系统受累(癫痫样症状发作)、血小板减少,考虑结缔组织疾病可能性大,给予甲泼尼龙琥珀酸钠及支持、纠正电解质紊乱等治疗后症状好转,病情稳定出院后一直在社区门诊随访。
       

在社区遇到蛋白尿患者的处理
       

蛋白尿一旦出现,首先鉴别其是真性蛋白尿还是假性蛋白尿。如果是真性蛋白尿,先排除生理性和体位性蛋白尿,然后考虑病理性类型。
       

蛋白尿是肾病的一大典型症状,但尿蛋白多少并不能体现肾病病情轻重。要向患者说明,蛋白尿只说明肾脏有问题,但不能明确是哪种类型肾脏病,所以不能因为没有不舒服就不去看病,或者盲目吃中药而不求确诊。同时应及时做好患者的思想工作,在了解疾病的同时不要背上沉重的思想包袱。
       

社区卫生服务中心依托地理优势,患者可就近复查尿常规、尿蛋白、肾功能,有效提高患者依从性,动态观察病情。具体来说,全科医生可以做到以下几个方面。
       

①生活方式指导:戒烟、戒酒;注意休息,避免劳累;减少蛋白质的摄入量,以优质动物蛋白为主;减少盐的摄入。
       

②对症支持治疗:纠正电解质及脂肪代谢紊乱;利尿消肿;控制血压、监测血糖。对于原发性的蛋白尿,要告之患者原发病的治疗及膳食指导;对于继发性的蛋白尿,要纠正病因,例如控制好血糖、血压,狼疮性肾炎、肾小球性肾炎、过敏性紫癜肾炎针对病因治疗。
       

③随访尿常规、血肌酐、24h尿蛋白定量、肾脏B超。

   

■专家点评
       

讲者:上海交通大学附属第六人民医院肾内科王锋
       

定义
       

由于肾小球的滤过作用和肾小管的重吸收作用,健康人尿中蛋白质(多指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出量仅30~150mg),蛋白质定性检查时呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加,尿蛋白定性试验呈阳性、尿蛋白定量试验超过150mg/24h,称蛋白尿。
       

分类
       

生理性蛋白尿
       

泌尿系统无器质性病变,出现的一过性蛋白尿。常见原因包括发热、寒冷、高温、剧烈运动、紧张等应激状态。
       

常为轻度蛋白尿,尿蛋白定量一般<0.5g/24h,很少超过1g/24h。
       

生理性蛋白尿在原因去除后尿蛋白能迅速消失。
       

体位性蛋白尿
       

出现于直立尤其脊柱前突体位,卧位消失。
       

体位性蛋白尿多见于瘦高体型青少年。
       

直立时肾移位及脊柱前突压迫肾静脉致肾静脉循环障碍和淋巴回流受阻。
       

尿蛋白定量<1g/24h,卧床后蛋白尿消失。
       

病理性蛋白尿
       

病理性蛋白尿的发生机制包括:肾小球电荷屏障和(或)机械屏障受到破坏;肾小管重吸收功能受损,近端肾小管蛋白质重吸收障碍;血浆中小分子量蛋白质(血红蛋白、肌红蛋白、轻链)异常增多;肾组织破坏;髓袢升支及远曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加。
       

肾小球性蛋白尿肾小球滤过膜损伤,尿蛋白以白蛋白等中、高分子量蛋白为主。尿蛋白定量>2g/24h。常见于各种原发性或继发性肾小球疾病。可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。
       

肾小管性蛋白尿由于近端肾小管病变,尿蛋白重吸收功能受损。尿蛋白以小分子量蛋白为主。尿蛋白定量<1g/24h。常见于各种间质性肾炎、肾小管酸中毒、重金属中毒、药物及肾移植术后。
       

混合性蛋白尿肾小球和肾小管均发生病变。各种分子量的尿蛋白均可出现,以中小分子量尿蛋白为主。
       

溢出性蛋白尿肾小球和肾小管功能正常,血浆中小分子量蛋白质(血红蛋白、肌红蛋白、轻链)异常增多。
       

组织性蛋白尿肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所致。多为轻度蛋白尿。较少见。
       

淋巴性蛋白尿肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂导致。
       

检测方法
       

定性检测包括磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸条法。
       

定量检测包括双缩脲法、染料结合法。
       

特殊检测尿圆盘电泳用于区别尿蛋白的分子量,从而了解尿蛋白的形成原因和病变部位。中、高大分子量的尿蛋白主要由肾小球损伤所致;小分子量尿蛋白为肾小管及其间质病变导致,混合性蛋白尿病变累及肾小管、肾小球和间质。
       

尿微量白蛋白排泄率为24小时尿白蛋白排泄总量,为早期肾损害的敏感指标。
       

诊断流程及注意问题
       

蛋白尿的临床诊断流程如图。

 

 此外在蛋白尿的临床分析时还应注意以下几点。
①蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确切的对应关系。
②长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤,对大量蛋白尿应予重视。
③蛋白尿由少变多时,通常表示病变加重;治疗后,尿蛋白由多变少时,有两种可能,即治疗有效或肾脏病变恶化,可以通过肌酐清除率鉴别。
④对于体位性蛋白尿宜长期随访观察。

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