与我国相似，美国也面临着医疗服务碎片化、医生资源不足、资源分布不均等问题，但美国通过保险公司、医生医院以及责任医疗组织这三个组织组成的“三驾马车”为医疗与医药服务保驾护航，使医疗体系仍然获得了较为均衡的发展。

保险公司同时管理患者、医生和医院

美国保险公司可有效管理和平衡医疗机构、医生和患者三方：引导患者通过家庭医师转诊就医；引导医疗机构与医生提高服务能力、降低治疗成本，进而提高医疗资源利用效率。

保险公司“管患者”，主要是通过保费和报销比例的价格差，来推动双向分级诊疗。保费方面主要有三种模式：1、PPO模式，保费高报销比例低，保险人能自选医生；2、MHO模式，保费低报销比例高，指定家庭医生，必须通过转诊去才可去专科或医院看病；3、POS模式，介于两者之间，保险人需要遵循转诊的流程或保险人需要预约被保险公司签约的医师。保险公司提供医院和医生列表，患者通过保险公司指定的家庭医生转诊到保险公司签约的专科医生，基本免费；通过家庭医生转诊到没签约的医生，支付少部分费用；不经转诊预约签约医生，支付将近一半费用；不经转诊直接预约未签约医生，支付大部分费用。住院费用高最多报销5天住院费用，患者需及时向下转诊到护理康复类医院。因此，患者如果不想付高价的保费，就必须遵循医保公司的规定通过转诊的方式就医。

保险公司管医疗机构和医生，是为了提高医疗服务能力。保险公司与医院或诊所签约使之成为定点医疗机构，与医生签约使之进入医保内的医生目录。当患者复发率高，医保花费过高，如是医生原因则医保可能与其解除合作，医疗机构也可能解雇该医生；如是医院场地和器材的原因，医保可能与医院解除合作。

医生与医院是相对独立的个体

在美国，医生与医院间不存在人事隶属关系且财务分开，医院只是行医的场所。医生凭借行医执照可自由执业，绝大部分医生拥有私人诊所，有需要时可向医院提出治疗申请，医生可通过付给医院场地费的方式，在院内收治患者、做检查以及租用医院的手术室等设备。在收入方面，保险公司会向医院支付检查、设备、住院等费用，而向医生支付诊疗费用。患者看病时，可根据医生资料和评价，选择自己医保签约的医生，因此，美国医生会在类似ZOCDOC这类在线预约平台上注册并提交个人档案，方便患者预约，同时提高自己的知名度、建立个人品牌。

责任医疗组织（ACOs）可引导价值医疗

责任医疗组织（ACOs）是2006年提出的新概念，自2010年美国实施《患者保护与平价医疗法案》以来，联邦医保已经成立了数百个ACOs。ACOs是以初级保健医生为主体的自愿性医联体组织，旨在为联邦医保（Medicare）的参保者提供协同性的优质医疗服务并控制医保费用。ACOs主张通过医师联盟来衔接各级医疗机构，加强不同医疗机构服务之前的协调与合作，提高医疗服务质量，避免重复检查和治疗。在满足CMS 制定的服务质量绩效标准的情况下，ACOs可以获得因成本压缩、效率提高而带来的部分节余收入，并在成员之间进行分配。根据CMS的声明，截至到2014年1月30日，ACOs已经节约的医保经费超过了3.8亿美元。

ACOs模式的推进，导致美国医疗市场产生了巨大变化。通过联邦医保和ACOs组织引导的价值医疗评价体系，药物的选择和使用上过去的强调价格转变为了强调疗效。反应在药企的营销方式上，为了适应竞争，药企由过去单纯的卖药转向了提供整体疗效管理服务，纷纷开展了互联网健康管理服务，从而整体上带动了美国互联网医疗业的发展。

另外，随着推行价值医疗，强调以病人为中心和按照结果付费，美国基础医疗市场的变革也加速了。受到再就诊率的罚款（指一个月内出现同一个病人因为同一种疾病再次就诊，就要接受罚款）和多机构协同下客户流失的双重挤压，大量小型单体诊所被迫关闭。而作为外部进入者的沃尔玛等零售巨头则大量通过开设低价的零售诊所来满足普通小病患者的需求。美国医生独立执业的黄金时代已过，医生们纷纷加入各连锁医疗机构来更好地为病人提供服务。

(环球医学编辑：贾朝娟 )