Hospital-to-home(H2H)的理念最早在1948年护理学界提出，指的是患者从医院出院回家的进一步康复和护理，使患者达到从医院到家庭的顺利、平稳过渡，促进患者的进一步康复，并降低再住院率。实际上这是一种医疗延续的模式，主要包括出院指导、患者教育、营养支持、社区健康服务、患者行为管理等。这种健康管理模式应用范围极为广泛，例如脑损伤康复患者、重度烧伤后康复患者、精神疾病患者、心脏病或手术后患者、高危新生儿和婴儿回家后看护、行血液透析的患者、依靠胃肠外营养的患者、接受各种医疗器械置入的患者等。H2H健康管理模式要求医生、患者及家庭成员进行良好的沟通，医生包括医院病房医生、门诊医生和社区卫生服务机构的医生。H2H理念同时促进了家庭医学和全科医学的发展，也是各国医疗体制改革的一个重要部分。本文介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者的H2H健康管理。
       

H2H健康管理的意义和国内外现状
       

对患者来说，出院是一个重要的“里程碑”，出院回家的这段时间里也是患者一段“脆弱”的时间。据美国一项调查显示，19%~23%的成人患者出院后可能会再次发生不良事件，导致不良事件的主要原因包括医院与社区医疗机构医生之间不衔接、治疗药物变化、患者自我管理能力及出院指导的复杂性。另一项美国调查研究显示，充血性心力衰竭(心衰)患者出院后30天内的再住院率为25%，急性心肌梗死患者出院后30天内的再住院率为20%，这不仅增加了患者的身体痛苦和家庭的负担，也增加了每年的医疗费用，给社会带来了巨大的经济负担。因此，制定和实施有效的、从医院到家庭过渡的医疗管理措施，保障患者的进一步康复，降低患者再住院率势在必行，包括病房医生与门诊医生的有效沟通、处方药物的连贯性、充分详细的患者教育、加强随访、社会帮助支持系统的建立和完善、加强医生与患者之间沟通等。
       

多项随机对照试验均证实积极的健康管理可有效降低患者再住院率，哈里森(Harrison)等进行的一项前瞻性随机对照临床试验，评价出院回家的过渡期间强化健康管理对心衰患者出院后12周内的生活质量、再住院率和到急诊就诊频率的影响，干预措施包括护士给予的出院指导联合出院后2周内帮助患者自我管理，结果显示，出院后6周内，干预组患者心衰生活质量相关指数(MLHFQ)优于常规组，出院后12周内干预组患者再住院率为23%，常规组为31%;出院后12周内干预组患者去急诊就诊的比例明显少于常规组(P=0.03)。
       

2009年针对慢性心衰、急性心肌梗死患者，美国心脏病学会(ACC)正式启动了H2H项目，通过多项措施促进患者出院时及出院后的强化健康管理，目的是希望在2012年底使此类患者的再住院率降低20%。推荐的措施包括：加强患者教育，使患者出院后熟知如何正确使用药物;以患者为中心的出院指导，对症状和体征的认知，自我监测体重等指标;制定出院后7日内的随访计划，定期随访，包括电话随访和家访;加强与门诊医生的沟通。项目前期对537家参加医院的调查显示，多数医院均具备了医疗质量改进团队来帮助患者降低再住院率;针对这些患者，近一半的医院医生与社区医疗机构的医生有合作和沟通，但各医院间还存在一定差别，目前该项目仍在进行中，而我国H2H方面还刚刚起步。
       

冠心病患者H2H健康管理模式的流程和策略
       

影响冠心病患者出院后再住院率和不良事件发生率的因素主要包括患者人口学因素(高龄等)、患者特点、医学和生物因素、出院时因素、社会因素等。
       

其中，对再住院率和不良事件发生率影响较大、报道最多的危险因素是患者的抑郁状态、对疾病的认知度较差、有并发症、住院时间较长、机体功能状态较差、高龄、服用多种药物、缺乏社会支持等。
       

H2H健康管理模式的探索，有利于促进冠心病患者的康复和控制危险因素，加强二级预防，从而减少心肌梗死等心血管不良事件的复发率，降低患者各种原因所致的再住院率。
       

冠心病患者出院健康管理模式流程和策略包括出院计划及出院指导、患者教育、患者自我管理、家属教育、社区医生健康服务、医患间的沟通与随访、社会保障系统的完善。
       

出院计划及出院指导
       

克拉克(Clark)等研究发现心衰患者出院后再次急性发作及再住院的最常见原因是缺乏详细的出院指导，导致患者依从性差以及缺乏必要的随访。个体化的出院计划和指导对冠心病患者从医院平稳回到家中非常重要。出院计划中应尽可能详细地叙述患者诊断、住院期间治疗经过、发生的并发症及处理、疾病及诊治的特殊性等信息，以及出院后应注意哪些方面，怎样根据临床调整治疗方案。出院前还应对患者进行再住院风险的评估，对高危患者尤其须制定个体化出院指导。出院计划及指导应及时交给患者今后就诊的社区或当地医院医生。这一项措施对改善预后、降低再住院率已被许多研究所证实。

患者教育
       

对患者及家庭来说，为其提供疾病相关知识的教育非常重要。用患者能理解和熟悉的语言讲解，让患者了解什么是冠心病，什么是急性心肌梗死，提高患者对疾病的认知度，介绍治疗方法及实施前后的注意事项，让患者及家属熟悉药物的效果及不良反应的监测等，提高患者对症状的认知和警觉，告知出现哪些情况应及时就诊。对高危患者建议“1对1”强化教育。患者教育从住院期间就应开始，一直延续到患者出院后回家。
       

患者的自我管理
       

教育患者学会自我管理，包括自我管理饮食起居和情绪控制，自我监控血压、心率等基本体征，注意自己每天的出入量、大小便等，注意身体有无出血等情况，发现异常或不良反应须及时调整药物并就诊，糖尿病患者须自我监测血糖等。家属教育
       

教育患者家属如何协助和照顾患者顺利康复，包括心理调养和疏导、饮食平衡，督促患者坚持药物治疗、提高依从性，及时识别各种症状，学会发生紧急情况的紧急救护(例如最基本的心肺复苏技术等)。
       

社区医生健康服务
       

充分利用社区卫生服务中心的资源，做好患者健康服务，社区全科医生担负着非常重要的作用。首先应认真阅读患者出院记录和建议，了解患者的病情、治疗过程、注意事项等，继续进行疾病监测、患者教育、延续性治疗、随访等。医生、患者及家庭之间的沟通及随访
       

建议对患者在出院后7天内即可开始早期随访，可通过信件、电话、门诊等形式随访及进行医疗指导。病房医生熟悉患者情况，应在患者出院后继续关注患者，尽力提高患者服药的依从性，避免医疗失误，降低不良事件发生。门诊医生继续对患者进行深入讲解和教育。门诊医生、社区全科医生处方应在出院处方的基础上保持连贯性。病房医生、门诊医生、社区全科医生均应保持不断沟通，可通过电子处方联网、病历等形式。
       

社会保障系统的完善
       

对需要救助的患者给予生活上的帮助，精神和物质方面的救济。此外，还包括公共保健设施和场所的建立等保障措施。
       

冠心病患者H2H健康管理的具体方案
       

心理调节 冠心病，尤其心肌梗死患者更容易出现抑郁的表现，对自身所患疾病的不确定性，更加重了患者的抑郁。有文献报道显示，出院前和出院后4周内抑郁的发生率较高。
       

病房医生应通过患者教育，提高患者对疾病的认知度，让准备出院的患者放松心情，平稳回家。门诊和社区医生应加强对患者心理的关注，帮助其调整紧张的心理。尤其是生活不能自理的患者抑郁和焦虑的发生率更高，导致不良事件发生率更高。此外，家庭和社会应对患者给予关怀和支持。
       

改善生活方式 改变不良生活习惯，保持健康生活方式，有助于减少冠心病的发生发展和降低冠心病不良事件的复发风险。①戒烟。冠心病患者应尽量彻底戒除主动吸烟，避免被动吸烟。在每次患者随访和复诊时医生均要劝告所有吸烟者戒烟，询问戒烟情况，帮助制定戒烟计划，必要时给予适当药物治疗，提醒患者在工作场所和家庭内避免暴露于吸烟的环境。②限制饮酒。大量饮酒可诱发心脑血管事件。③合理膳食。首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉和牛、羊肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。多吃蔬菜和水果。④适当体力活动。根据患者疾病程度和体力状况来决定运动种类、强度、频度和持续运动时间。对于近期有急性冠脉综合征发作或做过血运重建治疗的高危患者，建议在医生指导下进行康复训练。⑤控制体重。鼓励患者通过适当体力活动和热量摄入的平衡及正规的生活方式计划维持或降低体重。
       

控制心肌缺血症状 包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂。
       

控制危险因素和积极二级预防 具体措施见表1、2。

 急性心肌梗死患者预防心室重构及心功能的保护 对心肌梗死患者和心室功能不全但无症状或症状较轻的患者尽量应用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂治疗的患者可用血管紧张素受体拮抗剂。心室功能不全症状较重或终末期心脏病的患者，除了袢利尿剂以外，还推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂，可酌情尽量应用β受体阻滞剂。醛固酮受体拮抗剂可用于心肌梗死后已接受治疗量的血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂治疗、左室射血分数(LVEF)≤40%和有糖尿病或心衰，但无明显肾功能不全(男性肌酐<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl)或高钾血症的患者。对心肌梗死和心功能不全的患者应注意出入量，不可输注过多液体。
       

冠状动脉介入治疗术后的患者 应用双联抗血小板治疗预防支架内血栓，必要时可进行血小板功能或血栓弹力图等方法用于临床参考。积极控制危险因素，预防支架内再狭窄，预防新生动脉粥样硬化性病变或冠状动脉病变进展。
       

此外，应按时服药，提高服药依从性;定期复查，加强随访，注意病情变化及药物不良反应;心血管病患者应接种流感疫苗。