有天上午我出门诊，患者较多。约十点钟进来一个妇女，说她丈夫是急性心肌梗死，昨天就来过，由别的医生看过，今天想预约我的门诊，没挂上号，想求我给加个号。

患者是用轮椅推进来的，男性65岁，中央某部干部。一周前因腹部不适到某三甲医院急诊。医生给做了心电图，Ⅲ导联有Q波，诊断为急性下壁心肌梗死，随即开了9种药，嘱立即回医保医院住院治疗。
       

次日，患者来我院心内科门诊，查血清酶，正常，未收住院，建议继续休息、服药。家属心里不踏实，故来求我诊治。
       

查体：患者身高1.74m，体重90kg，一般情况平稳，血压150/90mmHg;心率72次/分，律齐，无杂音;肺部查体未见异常，腹壁厚，肝脾未触及，上腹部深压时有轻度疼痛不适。患者带来的心电图示Ⅲ导联呈Qr型，Ⅱ、aVF导联无Q波，各导联无ST段改变，T波低平。据此不能诊断为心肌梗死，嘱患者做心电向量图。
       

不一会儿，家属回来说，做心电向量图的技术员不在，问明天做是否可以。我即带患者再去做一次心电图，所见与外院结果相同。嘱患者深吸气再记录，Ⅲ导联的Q波即消失，呈qr型，初步排除了急性下壁心肌梗死。
       

家属问：“还需要做心电向量图吗?”我说：“最好做一下。”家属问要多少钱。我说：“不清楚，但是和一些先进检查相比，一点也不贵。”
       

我下班前，患者做完了心电向量图，结果正常。大家都很高兴。患者拿着一大兜药兴奋地问：“这些药是否都不必吃啦?”我告诉他，有些药还是可以用的，例如阿司匹林、调脂药等，还得考虑用降压药;需要进一步检查血糖、血脂，注意通过适当运动、节食，减轻体重。
       

体会
       

①对于这样1例肥胖、血压高的老年男性患者，医生警惕其有无冠心病，让患者做心电图，是很自然的。发现Ⅲ导联的Q波，怀疑心肌梗死也可以理解。但没有做进一步检查就诊断急性下壁心肌梗死，并给一大堆药，似乎不太妥当。而我院心电图技术员能及时记录深吸气心电图，说明考虑较周到。
       

②单纯的Ⅲ导联有Q波，而Ⅱ、aVF导联无相应的改变，不能确诊下壁心肌梗死。患者深吸气再记录，Ⅲ导联的Q波即消失，表明原有Q波可能与心脏呈横位有关。深吸气致心脏位置下移，仍显示为半横位，证明属于心电位问题。
       

③心电向量图已有半个多世纪的应用历史，不是一种新事物。原理上较心电图表达各种波形更有优势，是二维空间对一维空间的原版展开。通过额面、水平面、右侧面的综合分析，形成立体向量环，使之看问题的角度更多一些、全面些，观察更细一些、客观些。在这种情况下，心电向量图检查不失为简单有效的鉴别手段。可惜现在已不大受重视，有的医院已不再使用，这不大应该。

④这个患者虽然目前没有心肌梗死，但是确实存在多种危险因素。医生宣告诊断结论时，不宜让他感到“万事大吉”，应该趁患者高兴时针对他存在的问题，着重宣讲让其适当运动、节食，减轻体重，改善不良生活方式等。

“诊断”这个看似寻常的词，并非我们寻常所见那么简单。令人信服的诊断必须包括客观真实的病史采集，细致入微的查体，全面准确的辅助检查，思路清晰符合逻辑的因果推理四个部分。