010-84476011
环球医学>> 医学新闻>> 呼吸>>正文内容
呼吸

2015年版GINA指南“新”在哪里?

来源:中国医学论坛报全科医学周刊    时间:2015年09月08日    点击数:    5星

GINA2015更新要点概述
       

美国国立心脏、肺和血液学研究所(NHLBI)与世界卫生组织(WHO)从1993年起成立了全球哮喘防治创议(GINA)组织,对哮喘进行深入研讨并发布了《哮喘管理和预防的全球策略》。随着医学进展,GINA科学委员会常规每年2次对文献资料进行回顾,概括来说,2015年版指南更新的要点包括以下方面。
       

①对于年龄≥18岁的成人哮喘患者,如果曾经有过哮喘急性发作病史,那么噻托溴铵(通过软雾吸入器给药)可作为阶梯治疗的第4、5级附加治疗选择(B级证据)。此前的GINA指南已认为其可作为严重哮喘的一种治疗方法,而新版指南则进一步将其纳入了5级阶梯治疗策略。
       

②新版指南对妊娠期哮喘的管理作为哮喘的程序规范治疗内容提供了更多建议,包括监测呼吸道感染、分娩过程的哮喘管理等。
       

③根据研究证据质量的系统评述及一项新的荟萃分析,新版指南把呼吸锻炼(breathingexercises)的证据级别进行了降级(从A级降到B级)。呼吸锻炼这一名词现在一直在用(并不是呼吸技术),这样可以避免以为这种推荐与特定的技术有关。
       

④在哮喘恶化或急性发作时,除了可以通过压力定量吸入器和储雾器吸入短效β2受体激动剂(SABA),干粉吸入器也是一种选择;但目前尚没有证据表明可用于重度哮喘急性发作的治疗。
       

⑤基层医疗单位在准备转运致命性或重度急性哮喘患者至上级医院时,在应用SABA及全身应用激素的同时可使用异丙托溴铵,如果可能的话,可同时予以控制性氧疗。
       

⑥指南提供了新的流程图,用于学龄前儿童急性哮喘发作或喘息发作的管理。
       

须阐明的内容变更如下。
       

①频繁使用SABA是哮喘急性发作的一项危险因素;此外,过度使用SABA(例如>200个剂量/月)是哮喘相关死亡的危险因素。
       

②哮喘患者发生急性冠状动脉事件,若须使用心脏选择性β受体阻滞剂,哮喘并不一定是绝对禁忌证,权衡利弊后,应在医生严密监测下由专科医生使用。
       

③避免室外过敏原,该推荐仅适用于过敏性哮喘患者。
       

④第5章关于哮喘-慢性阻塞性肺疾病(COPD)重叠综合征(ACOS)进行了充分校订和阐述:本章内容主要目的是协助临床医生和基层非肺科专业人员对哮喘、COPD和ACOS做出诊断,并选择既有疗效、又安全的初始治疗方案,本章基于现有研究证据向临床医生提供初步建议;由于目前对ACOS的理解尚处于初级阶段,研究对象数量有限,故不能对ACOS提出明确的定义;目前认为ACOS并非一个独立的疾病,未来的研究或许会揭示各种不同的潜在发病机制。
       

⑤鉴于学龄前儿童频繁发生呼吸道感染,目前在处理学龄前儿童哮喘急性发作或喘息时,常规不鼓励短期口服激素或吸入高剂量激素,主要是因为激素有潜在的长期全身性不良反应,尤其是频繁使用时。

哮喘的定义、类型及诊断(第1章)要点
       

哮喘是一种异质性疾病,通常以慢性气道炎症为特征。其定义是呼吸系统症状,例如喘息、气短、胸部紧迫感和咳嗽随时间不断变化和加剧,同时伴有可逆性气流受限。
       

公认的流行病学、临床和(或)病理生理的体征组合往往被称为哮喘表型。然而,这些表型与特殊的病理过程和治疗反应并无显著的关系。
       

哮喘的诊断应根据既往特有的症状和可逆性气流受限,后者应通过支气管舒张试验和其他检查证实。
       

哮喘常和气道高反应性和气道炎症相关,但是这些并不是诊断哮喘必备和充分的依据。
       

如果可能,应在开始控制性治疗前获得证实哮喘诊断的依据,因为治疗后很难确定诊断。
       

对于特殊人群哮喘的诊断可能需要附加另外的策略,包括已接受控制性治疗的患者、年老患者和在低资源配置背景下的患者。
       

哮喘的评估(第2章)要点
       

评估哮喘控制的两方面,即症状控制和未来不良反应风险,此外还有治疗问题,包括吸入技术和依从性、不良反应和合并症。
       

症状的评估包括白天、夜间哮喘症状发作频率、使用缓解药物频率和活动受限程度。症状控制差对患者来说是一种负担,也是未来病情加重的危险因素。
       

即使症状控制很好,也要评估患者未来发作的风险、固定的气流受限和药物的不良反应。确定的急性发作危险因素独立于症状控制,包括前一年≥1次发作史、依从性差、吸入技术不正确、低肺功能、吸烟、血嗜酸性粒细胞增多。
       

一旦诊断为哮喘,肺功能检测非常有用,是未来发作风险的“风向标”。应在诊断时、开始治疗后3~6个月内记录并定期复查。若症状和肺功能之间不一致,应及时进一步调查。
       

症状控制差和病情发作频繁,可能有不同的促成因素,可能需要不同的治疗方法。
       

应当根据为了控制症状而需要进行治疗的水平以及加重情况对哮喘的严重程度进行回顾性评估。重点要区分严重哮喘和由于吸入技术不正确和(或)依从性差导致的哮喘控制不佳。
       

哮喘的治疗(第3章)要点
       

第1部分:哮喘控制的一般原则
       

哮喘管理的长期目标是实现良好的症状控制,将未来急性发作风险、固定气流受限、治疗出现不良反应的风险降至最低限度。同时患者自己应当明确哮喘及其治疗的目标。
       

有效的哮喘管理需要哮喘患者(或父母、监护人)和健康保健提供者建立良好的伙伴关系。
       

与健康保健提供者的沟通技巧可增加患者的满意度,获得更好的保健效果以及减少健康保健资源的利用。
       

应当考虑患者的健康认知能力,包括患者获得、处理、理解基本的健康信息以便做出合适的保健决策的能力。
       

基于控制的管理策略意味着,在对哮喘患者进行评估、治疗以及对患者对于症状控制和未来发作风险的反应进行回顾评估的不断循环过程中对治疗措施进行调整。
       

对于群体水平的哮喘治疗决策,每一步的最佳选项代表着适合大部分患者的最佳治疗,这是基于随机对照研究、荟萃分析、观察性研究、净消耗研究关于效力、效用、安全性的研究结果。
       

对于个体患者来说,治疗的决策还应考虑每个人的特征或表型,这些特征和表型可能提示患者的治疗反应。同时还要考虑患者的偏好和实际问题,例如吸入装置使用技能、依从性及消费水平。
       

第2部分:症状控制和降低风险的药物和策略
       

目前,第一步治疗只需要单独使用SABA。然而,即使在不经常发作或最近才发作的哮喘患者中,也发现有慢性气道炎症,且吸入性糖皮质激素(ICS)在这类人群中明显缺少研究。
       

每日规律地吸入低剂量ICS的治疗方法,可以高度有效减少哮喘症状、降低哮喘相关的急性发作、住院和死亡等风险。
       

对于尽管使用低剂量ICS,但症状仍然持续和(或)急性发作的患者,可以考虑升级治疗。但须先检查一些常见问题,例如吸入技术是否正确、依从性如何、是否持续接触过敏原和存在合并症。①对于成人和青少年,首选ICS/长效β2受体激动剂(LABA)联合制剂的升级治疗方案。②对于尽管使用其他疗法,仍有哮喘急性发作的成人和青少年,可以通过联合使用低剂量ICS/福莫特罗(含有倍氯米松或布地奈德)的方法降低病情加重的风险,与维持控制性用药加SABA相比,这两种药物都可作为维持用药和用于缓解症状。③对于6~11岁儿童,首先考虑增加ICS剂量,然后才是联用ICS/LABA。
       

如果哮喘控制得好,并且能持续约3个月,可以考虑降级治疗,找出能控制症状和急性发作的适合患者的最低治疗方案。①为患者提供书面哮喘行动计划,密切监测并安排随访计划。②除非临时地为了证实哮喘的诊断,不能完全撤停ICS。
       

对于所有哮喘患者:①提供吸入技能培训,这对保证药物疗效非常关键,但患者使用技术通常还是不正确;②即使不经常出现症状,也要鼓励患者坚持服用控制性药物;③提供哮喘自我管理培训,包括自我监测症状和(或)呼气流速峰值(PEF)、书写哮喘行动计划和定期医疗随访,以控制症状并最大限度减少病情加重风险和医疗卫生资源的使用。
       

对于有一个或多个病情加重危险因素的患者:①每日定时应用含有ICS的药物,提供书面哮喘行动计划,并安排比低风险患者更多的医疗随访;②识别并提出可改变的危险因素(例如吸烟、低肺功能等);③考虑非药物的策略和干预措施,以帮助患者控制症状和减少风险(例如建议戒烟、呼吸锻炼、一些回避性策略等)。

第3部分:哮喘自我管理教育和技能培训
       

对于哮喘这种慢性疾病,为了更有效地管理,为哮喘患者提供教育和培训是非常重要的。最有效的方式就是哮喘患者和家庭医生建立伙伴关系,基本要素如下:①教会患者掌握有效地使用吸入装置的技能;②对于药物、设备及其他建议具有良好依从性,建立良好的哮喘管理策略;③哮喘信息;④培训自我管理,自我监测症状、PEF,书写怎样识别哮喘急性发作及如何应对的活动计划,并经常交给健康管理者审阅。
       

第4部分:管理哮喘合并症和特定哮喘人群
       

辨别和管理哮喘合并症,例如鼻窦炎、肥胖及胃食管反流病。合并症可能引起呼吸系统症状、损害生活质量,某些合并症还会导致哮喘难以控制。
       

对于运动时出现呼吸困难和喘息的患者:①要辨别运动诱发的支气管收缩、由于肥胖或缺乏锻炼导致的症状、或其他疾病(例如上气道功能障碍所致);②提供控制和管理支气管收缩的建议;③对于室外运动时出现哮喘及具有哮喘急性发作风险的患者提供常规的控制性药物治疗。
       

在除外哮喘处理中常见问题,例如诊断错误、吸入方法错误、持续环境暴露、依从性差之后,对于难治性哮喘及重症哮喘患者应提供专业及重症哮喘建议。
       

哮喘急性发作的管理(第4章)要点
       

哮喘急性发作表现为患者症状的急性或亚急性加重和肺功能由正常状态的急剧下降,某些情况下一开始就出现哮喘。暴发、发作及急性重症哮喘词汇常用以描述哮喘急性发作,但含义却各不相同。突发这一词汇常用于和患者的交流中。
       

应识别具有致命性哮喘发作危险的患者,并提倡经常随访。
       

哮喘急性发作的管理只是全部持续管理的一部分,完整的管理包括从哮喘患者根据哮喘活动书写计划进行自我管理到初级医疗系统对于重度症状的管理乃至急诊和住院治疗。
       

所有的哮喘患者都应该建立适合其病情控制和健康能力的哮喘行动计划,以知晓如何识别和应对哮喘急性发作:①哮喘活动计划应包括何时及如何改变缓解和控制性药物的应用,口服糖皮质激素及症状治疗无效时的处理措施;②哮喘症状急剧恶化患者应立即送至急救中心或马上就诊;③患者的行动计划应以症状或呼气流速峰值(PEF,仅限成人)为依据。
       

为哮喘急性发作提供初始及急救处理方案:①依据呼吸困难程度、呼吸频率、脉搏及血氧饱和度、肺功能测定结果评估急性发作的严重程度,同时开始应用氧疗或短效β2受体激动剂(SABA);②若患者出现严重哮喘发作的体征应立即转运到急救单位,若患者出现嗜睡、昏迷或寂静胸应立即转运至重症监护室,转运过程中应用SABA及异丙托溴铵、控制性氧疗及全身糖皮质激素类药物;③初始治疗措施包括重复吸入SABA(大部分患者可通过压力介导的定量吸入器和储雾器)、早期口服糖皮质激素、给予控制性氧疗(如果可能应用),1小时后评估治疗后症状反应、脉氧饱和度、肺功能测定结果;④异丙托溴铵仅推荐用于治疗重症哮喘;⑤静脉应用硫酸镁可以用来治疗初始治疗无效的重症哮喘;⑥不建议常规做胸部X线片检查;⑦依据临床状态、肺功能、初始治疗反应、近期及既往急性发作史及在家自我管理能力决定是否住院治疗;⑧患者回家之前应继续进行后续治疗,包括开始给予控制性药物治疗或逐步升级增加给药剂量治疗2~4周,并根据病情需要逐步减少缓解用药直到按需用药。
       

抗菌药不作为常规用来治疗哮喘急性发作。
       

哮喘急性发作后不管在哪里都要进行早期随访:①回顾患者症状控制情况及有无急性发作的危险因素;②对多数患者而言,规律地应用控制性药物以减少未来发作的风险,继续增加控制性药物剂量治疗2~4周;③检查吸入技术和依从性。
       

支气管哮喘、COPD及ACOS的诊断(第5章)要点
       

鉴别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是很困难的,特别是对于吸烟者和老年人。某些患者可能同时有哮喘和COPD的临床特征,即患有哮喘-COPD重叠综合征(ACOS)。ACOS不是一种单独的疾病,包括了各种不同类型的气道呼吸疾病(表型)。关于哮喘和COPD的一系列不同潜在机制很可能将会被ACOS一一验证。
       

除专家中心外,建议采取逐步诊断法,即先识别慢性气道疾病,把综合征分为典型性哮喘和典型性COPD或ACOS,通过肺量计测量证实慢性气流受限。若有必要建议进行专门研究。
       

尽管ACOS的初步诊断和治疗可以在基层医院进行,但为了确诊建议转诊至专业机构进行确诊。因为ACOS的预后往往比单纯哮喘或COPD更差。
       

对于初始治疗,临床疗效和安全性建议如下:①对于存在哮喘症状特征的患者,给予充分的控制性药物治疗,包括吸入性糖皮质激素(ICS),而不是单独吸入长效支气管扩张剂(作为单一疗法);②对于具有COPD特征的患者,适当应用支气管扩张剂或联合应用支气管扩张剂控制症状,而不是单独应用ICS(作为单一疗法);③对ACOS患者,应用低剂量或中等剂量的ICS(取决于症状等级),或利用长效β2受体激动剂(LABA)和(或)长效抗胆碱能药物(LAMA)进行辅助治疗,若有哮喘的特征,避免单独应用LABA;④所有患有慢性气流受限的患者都应接受针对其他临床问题的适当治疗,包括接受戒烟、体育活动和合并症治疗的建议。
       

这个关于以ACOS共识为基础的介绍旨在为医生提供初步建议,同时促进对其特征、潜在机制以及常见临床问题治疗的研究。
       

5岁及以下儿童哮喘的诊断与管理(第6章)要点
       

第1部分:诊断大部分5岁及以下儿童会出现反复喘息,典型的合并上呼吸道病毒感染。当最初出现这种临床表现时诊断是比较困难的。
       

以前喘息类型的分类方法不再用来作为区别喘息的类型(包括间歇性喘息、多种因素诱发的喘息,或暂时性喘息、持续性喘息以及迟发性喘息),并且这种分类方法的临床意义也不确定。
       

如果幼儿有喘息病史且有以下情况时考虑诊断儿童哮喘:①在运动、笑、哭时发生喘息或咳嗽,并且除外呼吸道感染;②具有其他过敏性疾病病史(湿疹、过敏性鼻炎)或者一级亲属有过敏性疾病史;③经过控制性药物治疗2~3个月后临床表现改善,但停止治疗后症状加重。
       

第2部分:评估与管理幼儿哮喘的控制目标与年长患儿目标类似:①获得良好的症状控制水平以便能够进行日常活动;②减少哮喘发作风险,将肺功能的损失及药物不良反应控制至最低水平。
       

幼儿喘息发作时最初应吸入SABA,不管以前是否诊断为哮喘。如果临床症状提示是哮喘或呼吸道症状不能控制和(或)反复出现严重喘息,应该给予哮喘控制性药物治疗。在决定是否继续用药之前,必须评价治疗反应性。如果无效,需要考虑其他诊断。
       

选择吸入装置时需要考虑患儿的年龄及能力。4岁以下儿童优先选择吸入装置为带有面罩的压力定量吸入器和储雾器,大多数4~5岁儿童应用口含雾化装置。
       

经常回顾哮喘治疗的必要性,因为许多幼儿经过治疗后哮喘样症状可减轻。
       

第3部分:5岁及以下儿童哮喘发作的管理幼儿哮喘发作症状包括症状增多,咳嗽加剧,尤其是晚上;昏睡或运动耐力下降;日间活动受限,包括吃饭;对缓解药物反应差。
       

为哮喘患儿的家长或看护者制定一个哮喘行动计划,使其能够认识严重哮喘发作和开始治疗,和确定何时需要去医院急诊:①家中初始治疗为吸入SABA,1小时后或更早些进行评估;②当孩子出现急性呼吸窘迫、昏睡、对初始支气管扩张剂治疗无效或明显恶化,尤其是<1岁的儿童,父母或看护者应紧急求助医疗;③若同一天内吸入SABA超过每3小时1次、或24小时需要更多,应尽早就医;④几乎没有证据支持初始治疗时由父母给予口服糖皮质激素。
       

儿童哮喘初始治疗和哮喘发作的紧急治疗措施:①评价哮喘发作的严重程度,同时初始应用SABA(第1小时,2~6喷/20分钟),并且给予氧疗(保持氧饱和度94%~98%);②若1~2小时内对吸入SABA无效,儿童不能讲话、喝水,肋间凹陷、紫绀,或家里缺乏抢救设备,或呼吸室内空气条件下血氧饱和度(SaO2)<92%建议立即转送到医院;③给予口服泼尼松/泼尼松龙1~2mg/(kg?d)5天,0~2岁儿童不超过20mg/d,3~5岁儿童不超过30mg/d。
       

经历过哮喘急性发作的儿童,有再次出现急性发作的风险,急性发作后1周内应予以随访,同时制定哮喘管理计划。
       

哮喘的初级预防(第7章)要点
       

哮喘的发展与持续是基因和环境互相影响造成,对于儿童,这种机遇窗可发生在子宫内和更早期,但相关干预性研究还很有限。
       

干预策略包括避免接触过敏原:①针对单一过敏原的干预措施尚无确切效果;②多层次的干预措施或许有效,但是基本成分还不确定。
       

目前推荐基于高质量证据或共识的措施包括:①怀孕期间或新生儿第1年应避免接触环境烟草烟雾(被动吸烟);②鼓励阴道分娩;③鉴于母乳的普适性健康效应,建议母乳喂养(对预防哮喘不是必须的);④尽可能在1岁以内避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗菌药。
       

保健系统中哮喘管理策略的实施(第8章)要点
       

为改善哮喘照护和患者预后,不仅要发展以证据为基础的建议,还应在国家和地方层面传播和实施,并与临床实践相结合。基于全球许多成功项目,建议实施哮喘照护策略。循证策略的实施需要涉及专业团体和利益相关者,并应考虑到当地文化和社会经济状况。评估实施方案的成本效益,以决定继续实施或修改方案。使用为此目的而研发的各种工具将有助于哮喘照护策略适用于各地。
       

(北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授审校)

评价此内容
 我要打分

现在注册

联系我们

最新会议

    [err:标签'新首页会议列表标签'查询数据库时出现异常。有关错误的完整说明,请到后台日志管理中查看“异常记录”]