医疗资源不均衡是造成看病难的原因之一：大医院门庭若市，每天超负荷运转；小医院门可罗雀，缺少优良设施和人才。为解决这一问题，“医联体”应运而生。两年来，医联体内部医师多点执业的审批已经简化很多，但医保报销难的问题又迎面而来。由于对多点执业的认识差异，医生在不少区县社区医院出诊时，开的药方无法报销。这个难题该如何破解？

自2013年北京市实施区域医联体试点以来，截至今年9月底，各区县根据辖区居民分布和医疗结构布局，已建立了包括38家核心医院、382家合作医疗机构在内的38个区域医联体，实现了14区2县的全覆盖，初步形成了“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的就医格局。

经区县卫计委批准正式成为医联体后，医联体内由机构派出的医师，可到合作医院或核心医院出诊、进修，但过于繁琐的审批手续一直饱受诟病。为破解这一难题，今年3月，市卫计委下发了《关于进一步推进医联体工作的通知》，明确个人申请在医联体内机构办理多点执业的，应优先批准。通知实施半年来，医联体内已基本实现了医生多点执业免办理执照。

但是，新的问题也随之而来：由于对多点执业政策的认识差异，在部分区县，医生下社区出诊时，所开药方无法享受医保报销。这也是令甘家口社区卫生服务中心主任马云涛头疼的事。“人社部门认为医生的执业地点在三甲医院，不在社区医院，故医生开的药就不能报销，社区里的患者为了医保还是会往大医院跑。我们有时候为了报销，让下社区的医生把药开到本院医生的名下，但是病例越积越多，后来完全分不清患者到底是找谁看诊了。” 马云涛说。

“各区县对于药费能否报销意见不统一，比如朝阳区可以报销，海淀区就不行，”市卫计委行政部门有关人士指出，“虽然医联体是由政府牵头的，但有些地区的人社部门在政策落实方面尚显迟缓，我们现在还在努力沟通中”。

医保问题是很多患者考虑的问题。朝阳医院属于A类医院，在医保定点医院选择方面不受限制，但是其医联体内的二级医院和社区医院要受医保选择的限制，患者如果要下转，往往要另行修改社保卡信息。目前从朝阳医院向医联体内其他医院转诊的患者，医生在转诊单中注明“连续治疗”，即便没有选定转诊的医院，患者在相应的住院周期产生的费用依然可以在报销范围。

医联体要破解无序就医，推动分级诊疗格局形成，可以通过改变医保支付方式来起到调节和控制的作用。提高患者去基层就医的报销比例，而患者直接去大医院，没有经过基层转诊，报销的比例则低一些。

对此，或许可以借鉴合肥市的做法：为了让医联体内基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制进入实际操作层面，带给患者更多实惠，合肥市卫生局正在逐步推出具体政策和方案，如通过预约挂号机制，把三甲医院的部分号源优先分配给基层医疗卫生机构的转诊患者；在基层医疗卫生机构就医的患者，提高新农合报销比例；未经基层首诊直接到二级以上医院就诊的非急诊患者，降低报销比例等，逐渐引导非急诊患者走“从低到高”的就诊道路。

要从根本上解决首诊在社区的问题，还有赖于医保体制的变革，比如提高在基层医院就诊的报销比例，有效引导患者去基层。另外，医院药物采购的差别也是一个方面，药品的种类应该趋于一致。

（环球医学编辑：丁好奇 ）