医保是一国医疗体系的一大支柱，比如，医改中经常谈到医保覆盖面、医保支付额度、医保控费等问题。新一轮医改当然也少不了医保这个环节。不过目前，医保部门表示，各方都找医保“要钱”，医保压力山大。医保究竟有哪些苦衷？对医疗改革与发展有哪些担忧的问题？

11月21日，中国社科院公共政策研究中心承办的“互联网医疗新纪元：价值探寻与生态重构”论坛在京召开。与会专家分别谈了一些对目前我国医保现状的理解和看法。

国家人社部社会保险事业管理中心副主任黄东波表示，医保部门目前面临的压力可以用五宗“苦”来概括。

一苦：开源与节流如何平衡。医保基金能够做得更多的是开源与节流，而医保部门面临的困难是财政没有足够的支撑能力，以及企业承担人力成本的能力减弱等原因，开源已经越来越困难，必须在节流上多下一些功夫。

二苦：各地对于医保基金的支撑能力差异较大。虽然说现在的医保基金仍有结余，但全国40%的基金结存只集中在广东、山东、江苏和浙江四个省份，很多中西部地区的基金已经出现赤字。

三苦：医保要花钱的地方还很多，例如，保障待遇还需要进一步提升等。大病、门诊、康复与护理都需要钱，但就目前而言，中国的经济水平决定了基本医保只能保障疾病治疗。“有些人说医保为什么不投在预防上呢？”黄东波解释道，医保需要花钱的地方确实很多，“并不是我们守着金山银山不给百姓花。”

四苦：服务便利性需要医保部门投入更多的钱做很多工作，例如直接结算、异地就医结算、居家疗养护理等。各类人群的倾向性诉求不同，在医保体系中，医保部门希望人人平等，但现在有些特殊人群提出，老年人、儿童、残疾人与精神障碍患者等人群，确实需要医保给予倾斜。

五苦：产业希望医保能够给予支持。例如，创新药的发展、器械的发展、远程医疗的发展、互联网医疗的发展等，都希望能够获得医保的支持。“但是，从我们的角度讲，医保基金不是产业支持基金，我们是希望创新的结果能够给医保带来好处。”黄东波说，如果确实对医保基金与参保人有好处，医保部门购买服务“一点问题都没有”。

医保基金之所以难以支持医疗服务模式的创新，重要原因就是医保基金结余确实已经不足。“现在从全国看，医保基金总体上尚有结余，但同时风险也不可忽视。”黄东波介绍，人口老龄化与医疗技术进步导致医疗费用增加，而医保政策方面，保障范围扩大与保障力度提高导致医保费用增长。这两个因素导致医保基金的结存率在逐年减少。

其中，对医保基金影响最大的还是医疗费用的增加。“这个是现在压在我们身上的大石头。”黄东波无奈地谈到，一方面是药品费用和检查耗材费用的快速增长。近年来，国家推行药品零差率等政策，目的是为了降低药品费用，但是效果并不十分理想。据悉，2013年，药品费用净增16%，与之相对的是检查费用净增38.5%，耗材费用净增32%。“对于医保而言，许多政策的效果并不那么明显。”

医疗服务价格调整也会带来的医保费用增长。“现在业界普遍认为医疗服务价格低，便想出许多所谓腾笼换鸟的措施，其出发点是没有问题的。”但黄东波认为，整个医疗服务价格的调整需要一个完整的规划，要在现有总盘子不变的情况下进行调整，否则就会带来医保基金的浪费。

此外，在大医院，由于过度医疗等不合理医疗行为的普遍存在，导致了医保费用浪费。而在一些小医院或者不规范的民营医疗机构，骗保行为还时有发生。

“从医保角度看，实现缓解看病难、看病贵的现状，来自医疗服务提供市场的阻力应该是最大的。”黄东波认为，如果医疗服务提供者是经济基础，那么医保便是上层建筑，而经济基础注定要决定上层建筑。“只有医疗服务提供方的经济基础打好了，医保这一上层建筑才能更好！”

“医保基金压力是现实存在的。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，新兴医疗服务模式的探索，可能更需要来自商保以及江苏、浙江等医保基金结余较多的省份支持。

目前，作为全国第一个基本医疗保险由商业保险公司经办的试点省份，安徽省已经发布《关于做好商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作的通知》，自2016年1月1日起，合肥、芜湖、马鞍山、铜陵4市以及肥东县、肥西县、长丰县、庐江县等21个县区（市），将正式启动商业保险公司经办城乡居民基本医保报销补偿、结算等服务。

在审核医疗风险和核算经费等方面，商业保险将发挥专业优势，并对医疗市场形成另一种约束。随着试点的不断成熟完善，未来对参保居民及时核报医保有好处，而且异地医保结算可以更便捷。政府提供的医疗保险或许可以满足民众的基本医疗需求，但在大病、重病等方面，医保基金承受的压力巨大，吸纳商业医保进行补充或许不失为一种探索。

（环球医学编辑：吴星）