2015年已经接近尾声，各行各业都在盘点这一年来用艰辛与努力换来的成果。2015年对于中国医疗改革进程有何意义？国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院经济学教授刘国恩从医疗筹资和医疗服务这两大体系阐述了他对中国医改的现状和未来发展方向的看法。

刘国恩说，从2009年国务院医改方案出台至今，中国的医改已是第六个年头。2015年对中国的医改有着特殊的意义。2015年是联合国千年发展目标的收官之年。联合国提出，下一个15年，也就是2030年，要在全球达成一个人人享有健康的具体指标。中国也在今年出台了2020年“健康中国”的相关规划。无论是响应全球号召还是实现中国自己的目标，中国都显得更加动力十足、雄心勃勃。

刘国恩说，中国的医改思路就方向而言，是要为广大城乡居民提供可行的、可持续的、可及的、有效的公平的医疗保障。这个医疗保障主要是要通过两大平台或体系来实现。一是筹资体系，即通过什么样的模式来支付医疗费用。二是服务体系，即应该如何通过改革和发展，使筹资体系能更好地购买或支付既可控又有效、浪费少的医疗服务。中国一方面应当完善和整合医疗筹资体系，另一方面要改革医疗服务体系，改变医疗资源分配“倒三角”状况，解放医生，鼓励社会办医，增加医疗服务供给，在此基础上切实降低民众医疗负担，缓解“看病难”、“看病贵”等问题。

医保体系：整合是改革重点

就筹资体系来看，这几年的发展和建设还是有可圈可点之处。在医改之前，有中国30%～40%的国民都需要自己承担医疗费用。新医改后，我国通过几年的努力，已经建立了覆盖全民的基本医疗保险体系。虽然还有很多东西需要完善，但从覆盖面上来看，改革还是比较有成效的。

医改之前，中央政府在医疗卫生方面的财政投入不足17%，现在超过30%。同时医疗保险体系也越来越完善，当然这也得益于技术方面的突飞猛进，如大数据、网络平台、信息化手段等等。

刘国恩说，在医保筹资模式方面，目前基本不会有太多争论，还是以政府筹资为主、个人缴费为辅的基本思路，来建立覆盖全民的基本医疗保障体系。未来医保筹资体系的改革重点是如何把城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗体系这三大医疗保险有效整合到一起。现在三大体系比较独立，由不同部门主管，整合到一起，管理起来可能更有效率。

医保整合涉及优先次序的问题。比如可以先在管理平台上进行整合，至少在付费、基金收缴、服务等方面整合，然后是筹资资金的整合、基金标准的整合、支付水平的整合。这些涉及缴纳保险基金的多少，以及支付水平和福利保障水平，可能更难一些。从整合难易度来看，未来城镇居民医疗保险和农村合作医疗这两个体系的的整合会先行一步。过去几年里，我们也讨论过整合城乡居民基本医疗保险的诉求，但一直因为管理体系的不一致，由于其之间的协调问题，整合工作一直难以推进。

医保系统的整合，一些地方也积累了经验。如成都，是把现有资金缴纳和支付水平差异变成居民根据自己收入能力去多选的医保政策，比如在基本医保基础上再增加缴纳保费水平和保障力度，居民可以根据自己的支付能力和意愿去选择更高档次的保险计划。这也是一种模式。随着个人收入的逐步提高，随着政府财政对城乡基本医疗保险投资的加大，档次会越来越灵活，以后的保障水平会越来越接近。刘国恩认为，可以首先整合管理平台，再考虑逐渐提升收缴和支付水平。

但是，不管怎么样，刘国恩认为，中国不宜、也不可能做到全国十几亿人都享受同样水平的医疗保险。这在每个国家几乎都不可能，除非是非常发达的国家，而且拿出很高比例的财政收入，像北欧国家可能有这样的财政能力。但这样的话，留给居民自己支配的收入也会减少。在可预见的将来，中国很难在医疗保险制度上达到支付标准、筹资水平完全一样的状态，这既不现实，也不是特别有效。刘国恩认为，中国应该基于现在的条件，基于看得见的未来，为全民提供划一的基本医疗保险。同时，在追求此目标的前提下，为目前还有支付能力和意愿的居民提供更多选择。

医疗服务体系：重点在于强基层

刘国恩说，医疗服务体系要比医疗保险体系复杂得多，它不仅涉及资金的筹集和支付，还要涉及整个服务体系的机构、人员、定位、目标、管理，以及它们相互之间错综复杂的关系。

中国目前的医疗服务体系有几点主要病症。首先是拥堵。尽管有医疗保险，但医疗机构拥堵是处处可见的，而且越大、越高层次的机构越堵，而越基层、边缘的地方越不容易堵，越冷清。第二是，医务人员作为最重要、最稀缺、关键的医疗资源，其分布呈现“倒三角形”的态势。医疗服务体系最根本的问题，就是如何通过改革，把医疗服务资源进行重组和再配置，不要再以医院作为中心来配置所有的资源，而是根据医疗需求的分布来配置资源。

那么，按照医疗需求的分布来配置资源，应该怎么操作？

一大主要思路是通过政府强有力的干预，通过强有力的体制内的改革，来实现资源的重新配置，来“强基层”，提高医务人员待遇。具体而言，政府坚持公立医院的公益性，同时在基层加强社区卫生服务中心的发展，通过强有力的行政手段，让医务人员能到基层去，为百姓提供更优质、友善、令人满意的服务。同时，在体制内通过收入分配制度的改革，提高医生的收入和社会地位。为了实现这一点，就必须在体制不变的情况下，给医务人员加薪。现在社会平均的事业单位编制待遇的的工资可能就每月五六千元。那么，能不能在此基础上加五倍、十倍？那也许是当前医务人员应当得到的收入，才能与他们的劳动、付出和风险相适应，也能够留住他们，让他们安心地在公立医院和政府办的社区卫生服务机构里工作。这是一个大的思路。

另一个思路不一样，但目标是一样的，也是优化资源配置，“强基层”。这个思路就是解放医生。开放医疗服务市场，让公立医院更多集中在社会办医可能很难有效完成任务的领域，剩下的尽可能开放给社会力量，让社会力量通过各种投融资手段，以及社会捐赠、慈善等方式，在基层举办各种社会诊所，让社会力量结合广大医务人员走出大医院，在社区发展起来，为广大居民提供全科门诊服务。这种新兴的社区诊所加上政府已有的社区卫生服务中心，就能在基层构成一个庞大的有效能为老百姓提供门诊服务的体系。这样的话，老百姓感冒发烧这样的仅需门诊服务的疾病，就可以在社区得到有效服务，而不至于一定要跑到大医院，那样自己耗时不说，还要去求情、找关系。重症病人则由社区第一时间转移到大医院，如果大医院只有重症病人，也就不拥堵了。

至于社区医生的收入，社区提供的门诊服务将是海量的，如果大医院不再提供，40%左右的大医院的收入，就可以跟服务一起，被配置到在社区提供门诊服务的广大医生那里，他们的收入就会增加。同时，这不是来自政府新增的财政收入，而是大医院目前提供的40%的门诊服务的转移，并不需要增加财政负担，也不需要我们去讨论一些非常纠结的问题：给医务人员提高多少工资？其他事业单位编制人员要不要加薪？这样的话，我们就可以回避这个政治上非常敏感、财政上压力非常大的问题。而且，广大医生获得的增加收入将是靠自己的服务得来的，是光明正大的，也是体面的收入，同时惠及广大的居民。刘国恩认为，与前述的体制内加薪的改革思路相比，开放市场，把医生解放出来，变成社会人，通过分级诊疗把门诊服务转移出来，政治上更成熟，经济上更有效，财务上更可持续。

从目前的变化来看，中国更多地是往第二种思路发展。举例来说，目前各个城市都在搞医改的“十三五”规划。北京市已确定的医改重点目标之一，是通过医改方案，解决北京市医生的根本问题，逐步减少、最后完全取消事业单位编制，实行全员聘用制，这就能把医生解放出来。医生现在走不出来，不能去社区进行多点自由执业。这主要并不是因为院长的阻拦，而是因为编制，编制可以带来很大的所谓的“体制内”的福利。而在取消编制以后，就无所谓体制内外的落差了，广大医生走出来，参与社会办医的大浪潮，就不会付出太大的机会成本。这是北京医改方案非常大的一个亮点。

上海提出的医改方案，是要通过改革，逐步减少、直至取消大医院的门诊服务，完全转移到社区举办的新兴的社会诊所里。这样的话，医生结合社会力量开办的社会诊所才可能有市场，才可能有服务的来源。所以，一个是解放医生，一个是对医院服务实行分级诊疗的规划，这是目前中国医疗体系改革最重要的两个部分，对全国医改方案的影响是示范性的。

（环球医学编辑：吴星）