低剂量阿司匹林降低冠状动脉和脑血管疾病风险。新数据表明，阿司匹林也降低多发癌的风险。2016年8月，发表在《Gastroenterology》的一项由香港和瑞士科学家进行的研究考察了下消化道出血患者后继续服用阿司匹林的再出血风险和心血管事件。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

背景&目的：目前仍不清楚下消化道（GI）出血后是否应该恢复使用低剂量阿司匹林。研究人员评估了阿司匹林相关的下消化道出血后，下消化道再出血和严重心血管结局的长期风险。

方法：研究人员对2000年1月1日至2007年12月31日间香港威尔斯亲王医院中下消化道出血（记录为黑粪便或便血且无上消化道出血）的患者开展了一项回顾性研究。使用医院注册库，分析295名使用阿司匹林的患者数据，并考察了他们5年间的结局。结局包括下消化道再出血、严重心血管事件和其他原因死亡，作为单独因素考察，对审查委员会设盲。根据阿司匹林累积使用时间将患者分为：＜随访期的20%（121名未使用者）vs≥观察期的50%（174名阿司匹林使用者），对比两组患者的结局。

结果：5年内，阿司匹林使用者中18.9%下消化道再出血（95%置信区间[CI]，13.3%~25.3%）vs未使用者的6.9%（95% CI，3.2%~12.5%；P=0.007）。但是，阿司匹林使用者中22.8%出现严重心血管事件（95% CI，16.6%~29.6%）vs未使用者中36.5%（95% CI，16.6%~29.6%），8.2%的阿司匹林使用者死于其他原因（95% CI，4.6%~13.2%）vs 26.7%的未使用者（95% CI，18.7%~35.4%；P=0.001）。多变量分析显示，阿司匹林使用是再出血的一个单独预测因素，但可防止心血管事件和死亡。

结论：在具有下消化道出血史的阿司匹林使用者中，继续服用阿司匹林与下消化道再出血风险增加相关，但能降低严重心血管事件和死亡。

多学科讨论记实：

尽管文献已经很好地描述了阿司匹林的上消化道毒性，但关于下消化道出血和阿司匹林使用的数据相当少。

研究人员的目的是在有下消化道出血病史的患者中，确定重新开始阿司匹林的获益和风险。在这项5年回顾性队列研究中，与中断阿司匹林的患者相比，下消化道出血发作后继续阿司匹林的患者复发下消化道出血的风险几乎增加3倍。这些复发出血的发作具有临床显著性，因为全部患者需要住院，其中很大比例接受输血。除了下消化道出血风险增加，继续阿司匹林与严重心血管事件风险降低1.6倍和死于其他疾病风险降低＞3倍相关。

本研究正确看待当前指南。抗血小板治疗以降低消化道风险的推荐，主要关注上消化道。阿司匹林相关降低消化道出血的预防策略在很大程度上仍未知。严重下消化道出血发作后是否服用阿司匹林的决定，对临床医生、患者和他们的家庭而言都是管理困境，尤其是风险减少治疗的缺失和关于服用阿司匹林的风险和获益的数据缺乏。

据我们所知，这是首个为帮助这些患者进行临床决策提供重要信息的研究。本研究的结局表明，继续阿司匹林治疗的心血管获益必须权衡复发下消化道出血的风险。因为存在复发出血的重大风险，所以临床医生应该在重新开始阿司匹林治疗前判断性地评估个体患者的心血管风险。这些发现也表明，需要复合终点，以在接受抗血小板药物患者的消化道评估临床显著性事件。

尽管下消化道出血发作，此阿司匹林队列中严重心血管事件的减少强调了高心血管风险患者中继续阿司匹林治疗的重要性。既往一项随机对照试验表明，上消化道出血内窥镜治疗后早期服用阿司匹林，减少与心血管和脑血管并发症相关的短期死亡。当前研究表明了有下消化道出血病史的患者中阿司匹林治疗的长期心血管获益。

本研究有局限性。首先，可能有渠道偏倚，因为临床医生倾向于让更年长且有严重出血的患者停用阿司匹林。这会低估阿司匹林的心血管获益和出血风险。

第二，下消化道出血的诊断主要通过排除，而非通过失血来源的直接确认。

第三，研究人员不能确定此回顾性研究中的药物依从性。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27130815

（选题审校：门鹏 编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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