生物制剂的出现掀开了风湿病治疗的新篇章。但肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂和耗竭B细胞的药物对于活动性类风湿性关节炎孰优孰劣，尚未比较。2016年7月，发表在《Lancet》的一项开放式标签、随机对照、非劣效性试验对二者的安全性、有效性和成本效果进行了比较。

背景：肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂和耗竭B细胞的药物对于活动性类风湿性关节炎均有非常好的效果，但至今没有随机对照试验直接比较其安全性、有效性和成本效果。本研究旨在验证假设在未接受生物治疗的类风湿性关节炎患者中，利妥昔单抗同TNF抑制剂相比具有临床非劣效性和经济性。

方法：这项开放式标签、随机对照、非劣效性试验从英国35家类风湿病部门纳入活动性、血清学抗体阳性的类风湿性关节炎患者，并且这些患者对复合疾病修饰性抗风湿药物（DMARDs）响应不完全。采用一个基于网络的随机系统，将甲氨蝶呤不耐受的患者以1：1比例随机分配至利妥划单抗或TNF抑制剂组。患者在第1和15日时给予静脉利妥昔单抗1 g，以及26周之后如果他们对治疗有响应但有持续的疾病活动（28关节计数疾病活动评分[DAS28-ESR]＞3.2；利妥昔单抗组），或根据患者和风湿病学家的选择（TNF抑制剂组）接受TNF抑制剂阿达木单抗（每隔一周皮下注射40 mg）或依那西普（每周皮下注射50 mg）。在出现与药品有关的毒性作用或响应消失或没有响应的情况，患者可以转换治疗。主要结局测量是在接受治疗并持续随访至1年的符合实验方案的患者人群中，0～12个月之间DAS28-ESR的变化。研究者在所有接受至少一剂研究药物的患者中评价安全性。研究者还评估了每个策略的成本效果。非劣效性边际被确定为0.6个DAS28-ESR单位。本研究已注册在ClinicalTrials.gov，注册号是NCT01021735。

结果：2009年4月6日和2013年11月11日之间，295名患者随机分配并分别给予利妥昔单抗（n=144）或TNF抑制剂（n=151）治疗。12个月后，利妥昔单抗组患者的DAS28 ESR变化为-2.6（SD 1.4），TNF抑制剂组的变化是-2.4（SD 1.5），差异在预先规定的非劣效性边际-0.19范围之内（95％CI -0.51～0.13；p=0.24）。利妥昔单抗组健康相关的成本低于TNF抑制剂组（每名患者£9405 VS £11523，P＜0.0001）。利妥昔单抗组的144名患者中的137名（95％）和TNF抑制剂组151名患者中的143名（95％）出现不良事件。利妥昔单抗组37名患者和TNF抑制剂组26名患者发生严重不良事件，其中27例被认为可能、很可能，或与治疗绝对相关（15 vs 12，p=0.5462）。每个组中有一名患者在研究期间死亡。

阐释：对于血清阳性且未经生物制剂治疗的的类风湿性关节炎患者，利妥昔单抗的初始治疗不劣效于TNF抑制剂，并且在12个月的治疗时间内具有成本效果优势。

基金：英国关节炎研究，瑞士罗氏。

（选题审校：何娜 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：国内药物的价格与国外不同，如果考虑国内药物的价格，结果是否与研究一致？）

原文链接：Lancet. 2016 Jul 16;388(10041):239-47.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27197690