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老年病学

女81岁,呼吸困难1周

来源:    时间:2016年09月26日    点击数:    5星

患者女性,81岁,2012年1月7日来诊。

一、主诉

呼吸困难1周。

二、病史询问

思维提示

患者老年女性,主诉中以“呼吸困难”为主症,问诊时应注意区分诱发喘憋发生的病因是肺源性、心源性抑或是其他。

(一)问诊主要内容及目的

导致“呼吸困难”的原因很多,最常见的是肺部疾病所致(肺源性)和心脏疾病所致(心源性),问诊中应注意患者对喘憋症状的描述,有无咳嗽、咳痰,如有咳痰则痰液的性状和颜色,能否长时间平卧,是仰卧还是侧卧,有无发热史,有无胸痛病史,应注意对既往病史的询问,如慢性支气管炎、肺气肿史,冠心病史,心律失常史,糖尿病史及既往服药史等,以辨别病因。

(二)问诊结果及思维提示

1.1周前于活动后突发呼吸困难,静坐休息后可减轻。自感胸闷气短,无咳嗽及咳痰,无胸痛及大汗,可平卧;于急诊就诊,当时诊断为“肺炎”,给予头孢西丁和氨溴索(溴环乙胺醇)静滴,症状无明显加重,遂返家休息。

2.此后一直感到胸闷气短,伴活动耐力明显下降,尚可平卧休息,间有咳嗽,咳少量白痰,痰中泡沫较多,无发热及胸痛。

3.否认高血压、糖尿病、先天性心脏病等病史,月经婚育史正常。

思维提示

此次发病为急性发病,患者病史中否认慢性阻塞性肺疾病病史,可排除慢阻肺急发的可能;可以平卧及否认咳粉红泡沫痰也排除急性左心衰可能;否认糖尿病史,可以排除糖尿病酮症酸中毒可能。但从问诊中尚不能明确分辨肺源性抑或心源性,需要在查体和辅助检查中进一步明确。

三、体格检查

(一)重点检查内容及目的

问诊结果提示急性发作,否认慢性病史,初步怀疑疾病应与心脏和肺疾病有关,如急性冠脉综合征和肺栓塞等,因此查体应格外注意与之相关的一些体征。

(二)体检结果及思维提示

神志清,对答流利,半卧位,面容自如,面色苍白,BP 140/60mmHg,T 36.5℃,R 20次/分,双侧颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心率87次/分,心律不齐,于胸骨左缘3、4肋间闻及连续性杂音,腹平软,肝脾未及,无压痛及反跳痛,双下肢水肿。

思维提示

查体中有几点引起我们注意:①不能平卧;②面色苍白;③压差增大;④提示右心功能不全;⑤心脏杂音。

四、实验室和影像学检查结果

(一)初步检查内容及目的

1.心电图

急诊室首选检查,有助于提示心脏疾病特别是急性冠脉综合征的发生。

2.血常规

常规检查。

3.血气分析及电解质

有助于我们了解患者的血氧情况和电解质情况,以对呼吸困难患者病情进行危险分级。有无二氧化碳潴留也对诊断有提示,但是不能根据是否有低氧就简单将疾病划为心源性或肺源性,需结合临床及其他结果。

4.生化

可以对患者身体情况有大致的了解,如基础肝肾功能等,而且心肌损伤标志物对于提示有无急性冠脉综合征发生有意义。

5.D-二聚体

阴性结果有助于急诊除外急性肺血栓栓塞症,但应注意的是,其结果对于非血栓性的肺栓塞(羊水栓塞、脂肪栓塞、瘤栓栓塞等)无意义。

6.胸片

可以提示肺部感染、占位、肺淤血及肺动脉高压等。

(二)检查结果及思维提示

1.血常规

WBC 6.99×109/L,N 76.4%,HGB 130.0g/L,PLT 160×109/L。

2.血生化

AST 28U/L,ALT 18U/L,CK 159U/L,MB 3.1ng/ml,cTnI 0.05ng/ml,HBDH 194U/L,BUN 4.14mmol/L,Na+ 137.1mmol/L,K+ 3.4mmol/L。

3.血气分析

pH 7.406,PaO2 94.1mmHg,PaCO2 34.3mmHg,HCO3- 21.8mmol/L。

4.D-二聚体

0.24mg/L。

5.心电图

见图18-1。

图18-1 心电图(发病第1天)

6.胸片

肺间质性变伴感染,右肺门饱满,心影饱满,主动脉硬化,左侧胸腔积液并胸膜肥厚,右侧胸膜增厚(图18-2、图18-3、图18-4)。

图18-2 胸片(发病前半年)

图18-3 胸片(发病第1天)

图18-4 胸片(发病第34天)

思维提示

临床辅助检查固然对诊断很重要,但是单凭检查结果就下诊断结论则是急诊医师的大忌。正如此患者,检查结果仅能提示肺部感染,其余结果大致正常,那么我们就此作出“呼吸困难”是肺部感染所致的结论是否合适?此时需要联系患者的查体结果进行诊断:

(1)患者查体提示右心功能不全,胸片提示右肺门饱满,心影饱满,未见肺淤血,D-二聚体结果阴性,据此可以排除急性左心衰和肺血栓栓塞。

(2)患者心肌损伤标志物正常,暂不考虑急性冠脉综合征。

(3)患者面色苍白但血红蛋白正常,且压差大,一方面可以排除因重度贫血所致症状,同时提示症状与心脏疾病有关。

(4)查体时发现的心脏杂音,既是一个特征性表现,但又容易为我们所忽略。连续性杂音的出现提示心脏的左右心之间出现了通道,我们所知的成人心脏连续性杂音的病因仅有以下几种:动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、室间隔缺损合并主动脉关闭不全、主动脉瘤、冠状动静脉瘘、肺动静脉瘘。

(三)进一步检查结果

结合查体和临床检查结果,我们高度怀疑患者病因为心源性,因此行心脏彩超。彩超结果(文末彩图18-5)提示:EF 74%;左房大,右房轻度增大;二尖瓣反流(轻至中度);三尖瓣反流(轻至中度);主动脉窦右冠窦局部呈瘤样向右室侧膨出,壁上可见一破口,宽6~7mm;CDFI示自破口处主动脉至右室流出道双期连续性左向右分流信号,CW测峰值流速约170cm/s;余瓣膜未见明显增厚;CDFI示收缩期二、三尖瓣轻至中度反流信号,舒张期主动脉瓣极少反流信号;TI法估测右室收缩压71mmHg。

心脏彩超彩图18-5

五、诊断

主动脉窦瘤破裂(rupture of congenital aneurysm of sinus of valsalva)。

六、治疗效果

患者诊断明确,建议转入心外手术治疗,家属以患者高龄拒绝,遂予以口服硝酸酯类药物及利尿剂保守治疗,患者反复发作呼吸困难,预后差。附发病后第34天心电图与发病时对比(图18-6)。

七、本疾病相关解读

(一)关于“呼吸困难”的认识

呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉;而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变。根据主要的发病机制,可将呼吸困难分为下列几种类型:肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经精神性与肌病性呼吸困难和胃肠胀气。其中,肺源性呼吸困难又包括:①吸气性呼吸困难:表现为喘鸣,吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷——三凹征,常见于喉、气管狭窄,如炎症、水肿、异物和肿瘤等;②呼气性呼吸困难:呼气相延长,伴有哮鸣音,见于支气管哮喘和阻塞性肺病;③混合性呼吸困难:见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。心源性呼吸困难常见于左心功能不全所致的心源性肺水肿,临床上患者有严重的心脏病史;呈混合性呼吸困难,卧位及夜间明显;肺底部可出现中、小湿啰音,并随体位而变化;X线检查:心影有异常改变;肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。中毒性呼吸困难包括:①各种原因所致的酸中毒,均可使血中二氧化碳升高、pH降低,刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中枢,增加呼吸通气量,表现为深而大的呼吸困难;②呼吸抑制剂,如吗啡、巴比妥类等中毒时,也可抑制呼吸中枢,使呼吸浅而慢。血源性呼吸困难是指重症贫血时,因红细胞减少,血氧不足而致气促,尤以活动后显著加剧;大出血或休克时因缺血及血压下降,刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。神经精神性与肌病性呼吸困难包括重症脑部疾病,如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等,直接累及呼吸中枢,出现异常的呼吸节律,导致呼吸困难;重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹,导致严重的呼吸困难;癔症也可有呼吸困难发作,其特点是呼吸显著频速、表浅,因呼吸性碱中毒常伴有手足搐搦症。胃肠胀气由于胃膨大顶住膈肌使胸腔变小使呼吸困难,胸闷是一种主观感觉,即呼吸费力或气不够用,轻者若无其事,重者则觉得难受,似乎被石头压住胸膛,甚至发生呼吸困难;同时这可能是身体器官的功能性表现,也可能是人体发生疾病的最早症状之一。

图18-6 心电图(发病第34天)

当患者以呼吸困难为主诉就诊时,接诊医师应首先辨别呼吸困难发生的原因,通过仔细询问病史并进行细致的查体,配合临床辅助检查得出结论,给予患者适当的治疗。特别是通过对呼吸困难原因的分析找到隐藏的病因。

(二)主动脉窦瘤破裂(rupture of congenital aneurysm of sinus of valsalva)

由于先天发育缺陷,主动脉窦壁缺乏正常的弹力组织和肌肉组织,在主动脉压力作用下(高压血流冲击),主动脉窦壁变薄呈瘤样扩张,称为先天性主动脉窦瘤(congenital aneurysm of sinus of valsalva)。瘤体壁薄通常呈囊状或管状,逐渐凸向相邻的低压心腔,当某种因素引起主动脉内压力骤然升高时,瘤体顶端可能破裂,形成主动脉至心腔的异常血流,称为先天性主动脉窦瘤破裂,又称瓦氏窦瘤破裂。主动脉窦瘤也偶有突出并破入心包腔中。继发于主动脉中膜坏死、梅毒、动脉粥样硬化、心内膜炎、白塞综合征或穿刺伤称为继发性主动脉窦瘤,该病更加少见,罕见破裂。

本病发病率低,占所有心内直视手术的0.14%~0.96%,其发病率和病理改变存在人种差异,亚洲人发病率明显高于非亚洲人,男性高于女性。主动脉窦瘤未破裂者大多无自觉症状。主动脉窦瘤破裂所引发症状因破入心室、破口大小及有无合并畸形而不同;合并室间隔缺损者较少急性发作症状;合并主动脉瓣关闭不全者多见急性发作症状。引发破裂诱因包括:用力活动、交通事故、心导管检查,偶有感染性心内膜炎;马方综合征患者患窦瘤更易于破裂。窦瘤破裂仅在35%的患者引起急性发作症状,窦瘤分流量大则症状重,在剧烈活动或外伤后突发胸痛和上腹痛、伴心悸、气短、呼吸困难甚至急性左心衰。约45%的患者呈缓慢进行性加重的心衰表现,表现为渐进性的劳力性呼吸困难。20%的患者可无明显症状或在体检时发现。急性发作的患者多数无须治疗,症状也会逐渐改善,持续几周、几月甚至几年,期间常有呼吸困难及右心衰竭的症状反复发作。一部分患者因窦瘤破裂引发右心衰竭在几日内死亡。

本病最引人注意的体征就是其特征性的心脏杂音:胸骨左缘第3~4肋间可叩及细震颤,并可听到Ⅳ~Ⅴ级表浅而粗糙的双期连续性杂音(较动脉导管未闭杂音最强部位低),肺动脉第二音亢进,杂音传导更远,破入右室、右房者杂音最响处在下段胸骨或胸骨下段右侧。由于舒张压低、脉压增宽,常有股动脉枪击音、水冲脉和毛细血管搏动征等周围血管征阳性的表现。右心衰严重者静脉压增大,出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、腹水及下肢水肿等表现。急性发作患者表现为严重左心衰竭,有不能平卧、端坐呼吸、全身冷汗、头颈及躯干随心跳而颤动、心尖搏动弥散等表现。

彩色多普勒超声心动图可以发现主动脉窦瘤,显示破口部位及大小。大多数病例经超声心动图检查即可明确诊断,同时可显示合并心脏畸形。在二维超声心动图检查难以确定诊断时,可选择性应用心导管检查和心血管造影。

出生即存在的分流量小的主动脉窦瘤,常能较好耐受,不引起早期死亡。一般主动脉窦瘤多在30~50岁间破裂。一旦诊断明确,应及时手术。若无外科手术,绝大多数患者在1年内死亡。现有报道最长存活时间为3.9年。绝大多数的死亡原因为心力衰竭,约10%的患者因合并感染性心内膜炎而死亡。

八、对本病例的思考

1.对于急诊医师来说,应重视接诊患者的每一个环节,从问诊、查体到临床化验综合考虑,特别是对一些特征性的体征和检查结果应加倍注意。不盲目依据单一的检查结果即作出诊断和进行治疗。

2.由于患者长时间停留于留观室,使我们有机会对其病情发展进行追踪,这有助于我们进一步加深对该病的认识(表18-1)。

表18-1 患者患病期间心脏腔室结构变化

(杨 军)

来源:《急诊科疾病临床诊疗思维》
作者:李春盛
参编:于涵 王烁 王涛 刘长海 李潇
页码:128-134
出版:人民卫生出版社
 

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