想在大医院看病住院，如果是医保病人，很有可能遭遇“温柔推诿”或“直接拒收”，尤其是年底，这种情况会愈演愈烈。越来越多的医院用拒绝收治医保病人的方式，向我们揭示了医保的问题和脆弱。

长期以来，中国的医院普遍采用按项目付费的支付方法。按项目付费，就是按照一定的项目价格标准和数量来付费，医院检查做得多，用药多，收入也就越高。但这样就出现了大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等过度医疗的情况。

我国普遍施行的医疗保险支付制度，被习惯称为“总额预付制”下的报销制度，即每个医院在每个结算年中可用的医保额度是事先确定好的，超过总额的费用医保基金不覆盖，由医院自行承担；且病人在医院产生、应由医保报销的费用，先由医院预先支付，然后再向医保管理部门申报报销款项。

医院拒收医保患者，一是医院需要先行垫付病人的医保费用，医院垫付太多，无法继续垫付，以至于拒收病人；二是给医院的医保额度有上限规定，额度用完后，医院也无法再继续收治医保病人。

总额预付的初衷是好的，控费效果很明显，但执行起来却有“硬伤”。总额标准难以合理确定，影响了医疗服务者的积极性，医院为了不超额，就会出现推诿医保患者的情况。

由医院垫付医保费用的做法，不符合“预付”概念。现在能做到费用预付下拨的地方还非常少，以上海市为例，上海市医保管理办公室每年4～5月下达当年的医保总额指标，并调整医保预付的费用拨付时间，变后付为先付，每月定额拨付。这不仅极大减轻了医院的现金流压力，而且每月拨付可以让医院在总额控制时每月均匀分摊，不至于将超支压力都留在年底。

上海浦东卫生发展研究所白洁指出，从理论上讲，总额控制可以增强医疗机构主动控费意识，医院通过缩短平均住院日、加快病人周转率等等，控制每位病人的医疗成本，避免过度医疗和不合理收费。但作为一种控制医疗费用不合理增长很好的理念，总额预付需要更科学的总额测算方法和管理方法。现行医保报销制度在如何确定每家医院的份额问题上，主要以前三年平均医疗费用为依据，这种单一的测算方法无形中鼓励医院做大费用的盘子、扩大规模，如此才有可能在未来获得更多的份额，显然这与医改初衷相背离。而应在考虑服务费用的同时，考虑服务人次和治疗同类病人的平均费用，即成本效果分析；考虑医疗质量指标和更加综合的病种难度指标，如病种组合指数。

此外，还应该注意总额预付制对医院新技术引进与学科发展的桎梏，这些在政策设计时也应该考虑到。不能简单用金额限制，束缚医生的手脚、束缚医院的发展。

上海市第六人民医院医院管理研究中心罗莉提出，不同级别、不同性质的医院，其职能不尽相同，诊治患者群体不同，医疗费用的构成也有较大差异。例如，以骨科为优势学科的医院，其医疗成本中，由于涉及高值医疗耗材，则其人均住院费用可能比内科为优势学科的医院高。因此，须实行精细化管理，分析不同类别医疗机构医疗费用的动态变化，从而提高医疗保险费用管理水平。

医院拒收病人实属无奈之举，破解的方法需要医保部门的联动。破解难题，要从精细化管理入手，以实现各方“多赢”。

另外，观察欠费事件的舆情，参保者担心以后不能进大医院看病，影响个人福利甚至生命健康；医保管理方忧虑到大医院就医的患者越来越多，会导致基金穿底；大医院不愿意看到的是，救死扶伤之后频遭“官方欠费”。三者的诉求看起来是很难同时协调满足的，但如果当地建立起有效的分级诊疗制度，或许就会缓解这样的矛盾。

（环球医学编辑：丁好奇 ）

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