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五官

男50岁,因双眼视力相继下降1.5个月入院

来源:    时间:2016年10月12日    点击数:    5星

1. 病例介绍
患者男性,50岁,汉族。因双眼视力相继下降1.5个月于2012年11月5日入院。起病前8个月曾检查乙肝五项,未见异常。半月前曾行双眼周边视网膜光凝术。曾罹患肺结核,抗结核治疗后已治愈。糖尿病病史3年,口服阿卡波糖,血糖控制好。既往阑尾炎手术史。1.5个月前突然出现右眼急性视力下降,无伴随症状,0.5个月后左眼出现急性视力下降。无系统性疾病及家族遗传病史。入院查体右眼视力指数/30cm,左眼视力0.1,右眼瞳孔直径略大于左眼(d=3mm),双眼瞳孔对光反射迟钝,双眼眼底见图1-1-1-1。双眼眼压Tn。眼底荧光血管造影(FFA)检查:双眼视网膜动静脉充盈时间正常,视盘早期呈低荧光,1分钟后呈弥漫性强荧光,右眼视盘上方有髓神经纤维遮蔽荧光,双眼视盘周点状出血遮蔽荧光。黄斑拱环完整。视网膜电图(ERG)及多焦视网膜电图(mERG)未见异常。闪光视觉诱发电位(fVEP):双眼P2波峰潜时延长,波幅降低。双眼视盘及黄斑OCT未见明显异常。全身情况:胸片、心电图正常。颅脑MRI及MRA正常。腰穿测颅压110mmH2O。血尿常规、凝血四项、血沉、C-反应蛋白、结核三项、抗核抗体五项、HBV-DNA、HCV-RNA、乙肝表面抗体定量均为阴性。丙氨酸氨基转移酶41.9U/L,抗心磷脂抗体(ACL)14ru/ml,血清HBeAb、HBcAb、HBsAg阳性,血IgE303IU/dl,抗SSA抗体阳性,脑脊液氯化物128.3mmol/L,脑脊液蛋白580.5mg/L,脑脊液IgG4.09mg/dl,脑脊液HBeAb、HBcAb、HBsAg阳性。诊断:①双眼乙肝相关性视神经炎;②慢性乙型病毒性肝炎。治疗:给予甲泼尼龙1000mg静脉滴注每天一次冲击治疗,3天后停药,联合应用减轻激素不良反应的辅助用药。患者诉视物模糊症状减轻,视物明暗度及色觉改善。查视力:右眼0.08,左眼1.5,双眼眼底视盘水肿消退。后出院随访。

图1-1-1-1 双眼视盘水肿,右眼视盘上方见有髓神经纤维,双眼视盘周见点状出血

2. 讨论
乙肝相关性视神经炎是由乙肝病毒感染后或乙肝疫苗接种后产生的视神经炎症性病变,国内外目前已有个案报道。有关乙型肝炎疫苗接种后发生视神经炎的调查在美国已有详细流行病学调查。本病多发于乙型肝炎病毒感染或乙肝疫苗接种后,可累及单或双眼,主要表现类似于特发性视神经炎:伴或不伴眼痛的急性视力下降;神经纤维束损害相关的视野异常;相对性瞳孔传入障碍或视觉诱发电位异常;色觉、明暗度及对比敏感度下降等。

目前,对于该疾病尚无明确的诊断标准。临床中必须首先明确患者有乙型肝炎病毒的感染史或疫苗接种史,且患者的眼科表现符合视神经炎的诊断标准。

目前,对于本病的致病机制尚无明确定论。在有关乙肝疫苗接种出现视神经炎的调查中,David Geier认为乙肝疫苗的接种增加了具遗传易感性的个体发病,并陈述乙肝疫苗接种和乙肝病毒感染类似导致一系列免疫紊乱。朱丽平认为可能是机体针对病毒产生的免疫应答反应而不是病毒直接侵犯视神经所致,补体激活和自身免疫介导的神经毒性反应参与了本病的发病过程。

本例患者为中年男性,双眼视力相继急性下降,双眼VEP异常,除外颅脑占位病变,发病前半年内有乙肝病毒感染史,且在腰椎穿刺术后行脑脊液检查发现HBeAb、HBcAb、HBsAg均为阳性,脑脊液有蛋白含量增高,脑脊液IgG明显增高。故可明确诊断为乙肝相关性视神经炎。该患者视力预后情况及疾病复发情况尚需长期随访。而该类疾病的临床特征及预后转归情况尚需对类似患者进行详细的临床特征分析。

来源:《神经眼科疑难病例精粹》
参编:魏世辉 邱怀雨
页码:1-4
出版:人民卫生出版社

 

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