老年急性冠脉综合征患者数量庞大，合并症多，用药复杂，缺血性和出血性事件风险均显著升高，属于高危患者。许多指南推荐高危患者进行血小板功能监测进行个体化抗血小板治疗，但2016年8月发表在权威杂志《Lancet》的一项研究结果对此举提出了质疑。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

老年患者缺血性和出血性事件风险高。血小板功能监测为个体化抗血小板治疗提供了改善治疗风险获益比的可能。研究者在法国的35个中心开展了一项多中心、开放式标签、终点设盲的随机对照优效性研究，以评估支架植入术治疗的急性冠脉综合征老年患者中血小板功能检测的治疗调整效果，。

根据计算机生成的置换区组随机计划及随机选取的区组大小，通过一个中央交互式语音应答系统将年龄为75岁或以上行冠状动脉支架植入术治疗急性冠状动脉综合征的患者随机分配（1:1）至接受每日口服5 mg普拉格雷，反应不足情况下调整药物组（监测组），或每日口服普拉格雷5 mg但是并无监测和调整组（常规组）。随机化根据中心进行分层。血小板功能试验在随机后14日完成，监测组患者在调整治疗后14日重复测试。治疗分组未对研究调查者和患者设盲，但分组对负责终点判定的独立临床事件委员会设盲。主要研究终点包括随访12个月内心血管死亡、心肌梗塞、卒中、支架内血栓形成、紧急血运重建，以及出血学术研究联合会定义的出血并发症（2，3，或5型）。研究进行了意向治疗分析。本试验已在ClinicalTrials.gov注册，注册号NCT01538446。

结果显示，2012年3月27日至2015年5月19日期间，研究者随机分配877名患者至监测组（n = 442）和常规组（n = 435）。监测组120名（28%）患者出现了主要终点事件，相比较常规组有123名（28%）患者出现了主要终点结局，（危险比[HR]，1.003，95% CI 0.78-1.29；P = 0.98）。组间出血事件发生率无显著性差异。

研究者总结说，血小板功能监测的治疗调整不会改善冠状动脉内支架植入治疗急性冠脉综合征的老年患者的临床结局。在许多中心和国际指南中仍推荐高危患者使用血小板功能监测。该研究结果并不支持这种做法或这些建议。

研究者披露，该项研究受到了美国礼来公司，日本第一三共株式会社，Stentys，Accriva Diagnostics，美敦力公司和Coeur etRecherche基金会的资金支持。

多学科讨论记实：

1、在行冠状动脉内支架术治疗急性冠脉综合征的老年患者这一高危人群中，血小板功能监测导致45%的患者按P2Y12抑制水平测量被确定为治疗不足或过多治疗，从而治疗进行了调整。然而，这一策略并不能改善缺血性或安全性结局。

2、这并非首项研究显示进行血小板功能监测实在做无用功。ARCTIC研究也强烈表明，通过监测和个体化抗血小板治疗未能改善患者结局，无论患者的水平和P2Y12拮抗剂的类型。

3、老年急性冠脉综合征患者的治疗决策很难，抗血小板治疗也是如此。

4、欧洲和美国指南不建议在支架置入术前后常规进行血小板功能检测（推荐类别III，证据水平A）。然而C级证据IIb类推荐潜在高风险人群进行检测，包括治疗抵抗或高出血风险的患者。但该研究不支持这一推荐。

（选题审校：何娜 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：血小板功能检测、血栓弹力图、氯吡格雷基因检测等均为中间指标，非终点指标，各种检测与临床结局的相关性仍有待考察。）

原文链接：Lancet. 2016 Aug 26. pii: S0140-6736(16)31323-X.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27581531