病例介绍

主诉

进行性胸闷2月余，发热3天。

现病史

2个多月前患者无明显诱因出现胸闷，伴右侧背部隐痛，可以忍受，不伴发热，无咳嗽咳痰，无心慌心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及关节肿痛，当时未在意，此后患者胸闷进行性加重，3天前患者出现发热，体温最高达37.8℃，不伴畏寒、寒战，在当地医院给予抗炎（具体剂量不详）对症治疗，效果不佳，今日到我院门诊行胸片示：右侧胸腔大量积液，门诊以“胸腔积液原因待诊”收入院。自发病以来，患者神志清，精神好，饮食、睡眠、大小便正常，体重明显减轻（具体不详）。

既往史

既往体健。否认肝炎、结核病史及接触史，无外伤史，无输血史，对青霉素及甲硝唑过敏，无食物过敏史，预防接种史随当地。

家族史

父亲身体健康，母亲患脑梗死。否认家族中有传染病及遗传病史。

个人史

生于原籍，40年前来本地，无疫区久居史，无吸烟史，无饮酒史。

月经、婚育史

初次月经为15岁，月经周期为25～28天，经期为3～5天，经期规律，经量中等，无痛经及白带异常，48岁自然绝经。适龄结婚，育1 子，丈夫及儿子均身体健康。

【体格检查】

一般状况：老年女性，发育正常，营养一般，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

生命体征：T 37﹒3℃；P 72次／分；R 18次／分；BP 120／60mmHg；

身高163c m；体重48kg；体表面积1.51m2；KPS 80分。

皮肤：皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。

颈部：颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸部：胸廓无畸形，右侧呼吸动度减小，节律规则，胸骨无压痛，未触及胸膜摩擦感，右肺叩诊呈浊音，右中下肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，未扪及震颤，叩诊心界无扩大，心音有力，心率72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

四肢：脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，腹壁反射、膝腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

1﹒胸部X 线片

右侧胸腔大量积液。

2﹒血常规

WBC 4﹒78 ×109／L；RBC 4﹒24 ×1012／L；HGB 129﹒7g／L；PLT 24 ×109／L。

【入院诊断】

发热原因待查

【诊疗经过】

入院后完善相关辅助检查；胸片示：右侧胸腔大量积液；超声示：右侧胸腔内探及大量液性暗区，上下径约221mm，前后径约118mm，左右径约133 mm，内透声可；胸水细胞学找到癌细胞；腹部超声无明显异常。给予胸腔置管持续引流胸腔积液，先后多次给予胸腔内注入化疗药物，同时给予全身化疗。

胸腔内化疗治疗药物如下：

NS 20 ml ＋顺铂40mg ＋地塞米松10mg 胸腔内注入1次

NS 20ml ＋博来霉素45mg＋地塞米松10mg 胸腔内注入7次

该患者通过引流胸腔积液后胸腔内化疗，复查右侧胸水为少量包裹性积液。后进行全身化疗期间，胸水未再增长。

【出院诊断】

右肺癌

病例特点与诊断要点

1﹒老年女性，既往体健。

2﹒查体 右侧胸部呼吸动度减小，节律规则，胸骨无压痛，未触及胸膜摩擦感，未闻及胸膜摩擦音，右肺叩诊呈浊音，右中下肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。

3﹒血常规 WBC 4﹒78 ×109／L；N 70﹒77%；L 21﹒52%；RBC 4﹒24 ×1012／L；HGB 129﹒7g／L；PLT 241 ×109／L。

4﹒胸部X 线片 右侧胸腔大量积液。

用药分析与药学监护

【用药分析】

癌性胸腔积液是恶性肿瘤最常见的并发症之一，尤其是肺癌和乳腺癌。其中肺癌是恶性胸腔积液的主要原因，占24%～42%。

该患者为老年女性，右肺癌伴癌性胸水诊断明确，胸水导致的胸闷、气促、呼吸困难等症状对患者影响较大，宜尽早控制，胸水明显减少或消失后，可进一步考虑全身化疗。控制恶性胸水的最好办法是引流胸水后局部用药，即胸腔内化疗。

胸水引流既可采用胸腔置管持续引流，也可反复胸腔穿刺抽取胸水。胸腔置管引流具有一次置管可多次引流的优点，但置管时间不宜超过2周，以减少感染机会。不论采用哪种引流方法，都应注意对于那些老年、一般状况较差、大量胸水的患者，初次引流量宜控制在800～1000ml 以内，引流速度也不宜过快，以减少纵隔摆动和肺复张后肺水肿的发生。

胸腔内化疗药物包括顺铂、博来霉素、多柔比星等。其中顺铂是目前临床上使用较多的胸腔内化疗药之一，属细胞周期非特异性药物，是一种广谱抗癌药，可以杀灭侵犯胸膜的癌细胞，其剂量效应曲线显示该药是浓度依赖性药物，杀伤癌细胞能力随浓度升高而增加。它同时还具有胸膜硬化剂的作用，能够刺激胸膜产生无菌性炎症，闭锁胸膜腔，达到控制胸水的目的。同全身用药相比，腔内注射顺铂局部药物浓度高，作用时间长，而且顺铂为水溶性，注入胸膜腔后不易透过胸膜，局部用药较全身用药副作用明显减少，适于全身状况差不能耐受全身化疗而又急需控制胸水以缓解症状的患者。顺铂胸腔内注射通常使用量为60～100mg／次，每周可重复1次。

博来霉素是一种抗生素类细胞毒药物，属细胞周期非特异性药物，对G2 期细胞杀伤活力最强。其控制恶性胸腔积液的作用主要是抑制肿瘤细胞，同时具有轻度的胸膜腔硬化作用，形成壁层胸膜与脏层胸膜的粘连，且具有以下优点：①无骨髓抑制和免疫抑制作用；②缓解期较长；③腔内给药对肺组织几乎无毒性；④不影响同时接受化疗；⑤耐受性好，主要不良反应为发热，发生率为4%～20%，通常体温不超过38℃。博来霉素能从多个环节杀伤肿瘤细胞，阻止恶性胸腔积液的产生，与顺铂比较，博来霉素疗效高而毒副反应少，是治疗恶性胸腔积液较好的一种药物。

该患者给予1次胸腔内注射顺铂后，进行含顺铂的方案全身化疗，为避免大量顺铂的毒副作用，选择博来霉素进行之后的胸腔内化疗，博来霉素可与全身化疗同时进行。

胸水初步控制后，如患者能够耐受，应进行全身化疗以巩固疗效。该患者采用积极的治疗方案，在局部用药，即胸腔内化疗，同时进行全身化疗。

【药学监护项目】

1﹒体温

博来霉素可促进内热源性物质释放，导致发热，用药期间密切监测患者体温变化。

2﹒肺功能

博来霉素可致肺炎样症状及肺纤维化，应避免与胸部放疗同时进行。用药期间关注患者是否出现呼吸困难、咳嗽、啰音、间质水肿等，应随时注意肺部纤维化，尤其注意肺活量、一氧化碳扩散容积、动脉内氧气分压等指标、胸部放射科照片检查、肺功能检查，当发现肺部异常时，应立即停止用药，并适当的对症治疗。

3﹒消化道反应

化疗药物大多有不同程度的胃肠道反应。顺铂的致吐作用较强，严重的恶心、呕吐为主要的限制性毒性。在应用顺铂前后给予五羟色胺3（5‐HT3）受体拮抗剂预防患者的胃肠道反应，必要时联合应用甲氧氯普胺、激素等药物联合止吐。除根据所选化疗药物的致吐程度不同，给予不同级别的止吐药物预防性应用外，临床药师应注意对接受化疗患者的日常饮食及生活习惯进行必要的宣教。

4﹒肾功能

累积性及剂量相关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性。该患者在胸腔注入化疗药物的同时联合含顺铂的方案全身化疗，需密切监测肾功能。

5﹒心功能

胸腔大量积液时，应控制输液的量和速度，以防引起心脏衰竭和呼吸衰竭。

6﹒骨髓抑制

顺铂可致骨髓抑制，博来霉素无骨髓抑制，用药期间仍需注意血象变化。

7﹒给药说明

（1）胸腔内注射药物之前，为提高胸腔内药物浓度，提高疗效，应尽量将胸水排尽。注射药物后应嘱患者多次翻身变换体位，使药物在胸膜腔内分布广泛，增加药物作用面积。另外，控制胸水除了“外堵”，还要减少“内生”，因此，在恶性胸水未能有效控制前，应尽量减少静脉输液量。但对于PS 评分好的患者，仍应进行积极地抗肿瘤治疗，控制原发病。

（2）注射博来霉素前，预防性应用地塞米松或吲哚美辛可减轻发热反应。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：410-415
出版：人民卫生出版社