早期随机对照试验多在高度选择同质的人群重进行，接受协议驱动的治疗。临床中却可能用于更广泛的患者，接受更多变的治疗。因此，一个新药估计的预补偿的成本效果可能会明显不同于现实世界。2016年10月，发表在《Pharmacoeconomics》上的一项研究调查了澳大利亚曲妥珠单抗治疗HER2+转移性乳腺癌临床研究与实践之间的差异。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

简介：估算一个新药的真实世界成本效果取决于了解临床试验数据（报销前）和临床实践（报销后）之间的差异。审核报销决定、价格和相同条件下考虑其他药物，对决策者非常重要。差异可能是由患者特点的差异引起的，但也可能来自新证据的可用性和不断演变的治疗实践。本文采用一个病例研究考察这些问题。

方法：2001年，澳大利亚政府通过赫塞汀项目资助曲妥珠单抗治疗HER2+转移性乳腺癌。项目的管理安排产生了丰富的观察性数据，获得2001和2010年间有关曲妥珠单抗治疗患者的信息（n=3820）。数据集包括患者特征、分发药物、医疗服务使用和死亡日期。

结果：同临床试验受试者相比，患者年龄较大，先前接受较多的化疗，并且联合给药化疗的范围较宽。治疗实践不同于临床试验，但也会随时间变化而变化。例如，越来越多使用原位杂交测试，而不是免疫组织化学测试，越来越多使用每周3次给药方案，而不是每周1次。同临床试验相比，给予曲妥珠单抗联合化疗的患者普遍经历较长的总生存期（151.3周，95%CI：142.6，163.4），然而那些接受曲妥珠单抗单药疗法的患者经历较短的总生存期（94.4周，95%CI：86.4，102.9）。这些结果可能是由临床实践中不同的相对治疗作用引起的，但也可能是由于一系列其他因素引起的。

结论：本分析证实了决策者面临的挑战，即新证据和不断演变的治疗实践造成临床试验数据和真实世界临床实践和结局之间的差距。

多学科讨论记实：

1、尽管人们越来越认识到一个新药估计的预补偿的成本效果与真实世界的成本效果明显不同，但决策者仍旧需要基于RCT决定进报销。该分析发现，曲妥珠单抗用于HER2的患者特点、治疗实践和健康结局有显著差异。然而，需要使用经济学模型的进一步研究确定对成本效果的整体影响。

2、该病例研究表明收集真实世界报销后观测性数据的潜在价值，但也面临挑战。特别是，它表明这样的数据可以识别特定的将影响成本效果的问题，如不依从治疗指南和不断改变的治疗实践。

3、这些信息可以被用来决定是否需要重新评估药物的成本效果或是否需要修改治疗指南。然而，该病例研究还表明，不断变化的治疗方法可以限制解释健康结局差异的能力。相应地，它也表现出将这样的数据作为管理进入计划(CED)或证据发展覆盖（MES）安排的局限性。

4、目前真实世界研究已得到很多医学领域的重视，有些学科已经建立了较为完整的观察性队列、登记和管理型数据库。现代临床研究备受推崇的RCT有被过度包装之嫌。

（选题审校：门鹏 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：RCT和真实世界证据的差距以往未被足够重视，今后应广泛开展真实世界研究，弥补RCT的不足。）

原文链接：Pharmacoeconomics. 2016 Oct;34(10):1039-50.
http://link.springer.com/article/10.1007/s40273-016-0411-2