2016年11月19日，在北京九华山庄举办的第八届COPA科派论坛暨第九届北京抗癌药物与肿瘤药理学术大会上，中国药学会医院药学专业委员会副主任委员、北京大学第三医院药剂科主任翟所迪教授介绍了卫生技术评估，并以“药品卫生技术评估：科学决策的必须”为题，对肿瘤药物的卫生技术评估作了大会主旨演讲。

根据世卫组织（WHO）的定义，卫生技术系指以用于解决卫生问题和提高生活质量而开发的装置、药品、疫苗、程序和系统的形式应用有组织的知识和技能（WHA60.29）。卫生技术评估（Health Technology Assessment，HTA）是基于循证医学、卫生经济学和医学伦理学的原理，对卫生技术进行全面系统的评价，并为各层次的决策者提供决策依据，提高有限资源的利用效率。主要包括技术特性、临床有效性、临床安全性、经济性和社会属性。

国内外开展的卫生技术评估项目涉及多个方面，包括医疗技术（如人工辅助生育），医疗设备（如核磁共振议），公共卫生干预（如疫苗使用，疾病筛查）。然而，针对药品的卫生技术评估在国外已广泛开展而在我国却开展较少。

翟教授介绍，药品的HTA等于循证“药学”加上药物经济学。药品的HTA不仅广泛应用于新药审批、药品定价、药品目录（）包括医保目录、基本药物目录）等药品宏观药品管理层面，同时也用于医院的新药遴选、临床选用和指南建设等药品使用层面，为临床用药提供更科学的依据。

2014年5月24日，世界卫生组织（WHO）第六十七届世界卫生大会在日内瓦通过了总共20项全球公共卫生问题的决议，其中之一就是“关于为支持全民健康覆盖开展卫生干预和技术评估的报告”。该决议指出：许多国家目前缺乏评估卫生技术利弊的能力。卫生技术评估的内容是，有系统地评估各种卫生技术的特性、效果和/或影响。其主要目的是协助在卫生保健领域就卫生技术问题作出决策，促进使用具有成本效益的新技术，并防止使用对卫生系统而言可能没有多少价值的技术。药品和其它技术上的支出浪费是导致卫生服务提供效率低下的一项主要原因。在大会通过此项决议后，世界卫生组织将支持各国在卫生技术评估领域开展能力建设工作。将提供有关工具和指导，重视卫生技术，加强各国之间联络和交流信息，以协助确定重点。

2014年，北京市卫计委的工作报告中指出：基本医疗服务不是新药品、新技术的试验场，对于提供的服务技术和服务项目，包括新药进入政府办医疗机构，都必须建立开展技术评估方能在临床普遍使用的原则。以此为准入依据和提出基本医疗服务框架，实现医疗卫生服务的系统最优化。

为贯彻落实北京市卫计委的工作报告，由北京大学第三医院药剂科作为技术支持单位，选择北京市10家医院参加，针对医院新药遴选开展了药品卫生技术快速评估。

翟教授介绍：“我们借鉴了台湾HTA中心的成功经验并参考英国NICE指南的HTA模板，主要进行药品的有效性评价、安全性评价、经济学评价，需要时还包括药品的社会、伦理评价。到目前为止已经完成了30多项药品HTA包括完整的全面药品HTA和快速HTA。”

所谓完整的全面药品HTA包括转化问题、评估内容、质量评价、资料合成、结果建议、后效评价和持续改进，一般需要3-6个月。而快速HTA需要的时间较短，更能满足医院新药遴选的需要。两者的区别主要在于：全面药品HTA需要进行资料合成，进行系统的评价和定性、定量的合成。而快速HTA则采取“拿来主义”，直接把质量高的数据拿来应用，主要是定性合成或有时定量合成。

在谈到肿瘤药品卫生技术评估时，翟教授以北京大学第三医院药剂科张萌萌等药师所做的抗乳腺癌药物 “氟维司群500mg的卫生技术评估”项目为例进行了介绍，主要包括：

研究背景：

1、乳腺癌已经成为全球第二大癌症。GLOBOCAN-2012显示，乳腺癌已经成为全球女性癌症发病的第1位恶性肿瘤，也是欠发达地区女性癌症患者的第一大死因。

2、乳腺癌造成患者沉重的经济负担

以伤残调整生命年（Disability-adjusted life years，DALY）和失能生存年（Years lived with disability，YLD）为指标汇总我国癌症疾病负担信息后发现，乳腺癌的DALY约为174万年（GLOBOCAN-2008）,居女性癌症第4位，而非按照死亡率排序所得的第6位；乳腺癌的YLD（45万年）在我国人群DALY中的比例占到26%；

据美国国家癌症研究所（NCI）癌症趋势进展报告，全国癌症治疗总费用的第一位为乳腺癌，高达208亿美元，其初诊断费用约为65亿美元，复诊约为78亿美元，生命最后一年的花费约为42亿美元；而在癌症确诊后的1年中，Medicare支付费用为：手术占24.6%、化疗占14.8%、放疗占11.0%、其他治疗与服务占49.6%；由癌症死亡带来的生产力损失高达121亿美元。

3、乳腺癌与雌激素
雌激素是乳腺癌发病的危险因素，且机体内性激素的水平与多种已知的乳腺癌危险因素相关性强，可能是这些因素发挥促癌作用的介导。

4、乳腺癌的内分泌治疗与耐药

乳腺癌患者中60～75%的患者ER为阳性，其中65%孕激素受体（progesterone receptor，PgR）为阳性。

对于MBC患者，一线ET的PFS为6—12个月，二线ET响应率仅为20%，治疗效性随疾病进展和多线内分泌治疗直线下降；解决耐药问题主要通过现有药物的组合（如与靶向制剂联合）以及选用新药（如氟维司群）。

5、氟维司群的技术特性包括：

适应证、药理学特点、药动学特点、药物分布、药物代谢、药物清除及特出人群应用。

评估目的：

1、本技术评估旨在评价氟维司群500mg在绝经后（包括自然绝经和人工绝经）、激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌患者中的有效性、安全性、经济性和适用性。

2、为临床实践和准入决策者提供循证依据。

方法：

1、检索策略：计算机检索Pubmed、Embase、the Cochrane Library和Web of Science等英文数据库和CNKI和CBM等中文数据库。

2、纳入标准：年龄18岁及以上成年患者； 绝经后（包括自然绝经和人工绝经）、激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌患者；经病理学或细胞学证实为乳腺癌；WHO体力状态评分0～2分（或ECOG评分0～2分）；辅助内分泌治疗期间（或治疗停止后12个月内）或一线内分泌治疗期间出现复发或进展；或未接受过内分泌治疗的晚期乳腺癌患者；或入组前12个月内及以上之内未接受过内分泌治疗的患者。

3、干预措施（I）： 氟维司群单药或与其他药物联合用于绝经后（包括自然绝经和人工绝经）、激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌的内分泌治疗；

4、对照措施（C）：选择性激素受体调剂剂（SERMs）、AIs、氟维司群250mg以及氟维司群500/250mg（负荷剂量给药方案）等内分泌治疗药物。

结局指标（O）：

1、有效性结局指标包括：主要终点指标疾病进展时间（TTP）或无进展生存时间（PFS）；次要终点指标治疗失败时间（TTF）；总生存时间（OS）、临床获益率（CB）；缓解持续时间（DoR）；临床获益时间（DoCB）。

2、安全性结局指标包括：报告 不良事件（AEs）的患者比例；发生3度及以上AEs的患者比例；发生栓塞事件的患者比例；由于AEs停药的患者比例；其他常见患者AEs的患者比例：包括乏力、注射部位疼痛、胃肠道不适、恶心、呕吐、腹泻、厌食、关节不适、潮红等

3、经济性结局指标包括：节省/增加的费用、患者延长的质量调整生命年（Quality-adjusted life year，QALY）、增量成本效果比（Incremental cost effectiveness ratio，ICER）患者支付意愿（Willingness to pay，WTP）

结果：

经过数据提取、质量评估、数据合并等步骤，纳入研究的总体质量好，结果显示：

1、有效性---现有SR/Meta分析结果显示：F250vs其他内分泌治疗无显著差异，F500vsF250/AIs有显著优势或无显著差异；有效性---RCT研究的Meta分析结果显示F250vs其他内分泌治疗无显著差异，F500vsF250有显著优势，F500vs阿那曲唑有显著优势；

2、安全性---现有SR/Meta分析结果显示：试验组vs对照组无显著差异；安全性---RCT研究的Meta分析结果显示F250vs其他内分泌治疗的一些安全性指标无显著差异，F500vsF25无显著差异，F500vs其他内分泌治疗无显著差异；

3、经济性---现有经济学评价的结果显示：F250vs不使用F250具有成本效果优势，F500vsF250具有成本效果优势；氟维司群较化疗费用更低；氟维司群较AIs更具成本效果优势；氟维司群已进入美、英、法、德、意、日、俄罗斯、巴西等多国医保目录。

总结：
氟维司群卫生技术评估得出的结论如下：

1、有效性--- F250vs其他内分泌治疗无显著差异，F500vsF250比较F500更优，F500vs其他内分泌治疗比较F500更优；

2、安全性---F250vs其他内分泌治疗比较F250更优，F500vsF250比较以及F500vs其他内分泌治疗比较均无差异；

3、经济性--- F250vs其他内分泌治疗比较F250更优，F500vsF250比较F500更优，F500vs其他内分泌治疗比较F500更优；

翟教授最后指出：药品卫生技术评估在药品市场准入过程中可以起到重要的循证决策作用。不仅是当前医疗改革的需求，也是以证据为基础的政策制定的需求和研究成果决策转化的需求。肿瘤药物种类繁多，新的肿瘤药物研发进展迅速，新药层出不穷，如何将有限的医疗资源用于最有效的药物治疗是肿瘤治疗不可回避的问题，无效的治疗才是最昂贵的治疗！在这方面药品的卫生技术评估将可以发挥巨大的作用。

（环球医学编辑：贾朝娟）