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多学科讨论:PCI后双抗治疗别忘了考虑手术复杂性!

来源:环球医学编写    时间:2016年12月09日    点击数:    5星

经皮冠状动脉介入(PCI)术植入药物洗脱支架(DES)后,需要双抗治疗(DAPT)一段时间。2016年10月,发表在《J Am Coll Cardiol》的一项由意大利、荷兰、巴西等国科学家进行的研究考察了复杂PCI后双重抗血小板治疗的有效性和安全性。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

背景:复杂PCI植入DES后,最优DAPT疗程仍然不明确。

目的:本研究旨在调查根据PCI的复杂程度制定的长期(≥12个月)vs短期(3或6个月)的阿司匹林和氯吡格雷的DAPT的有效性和安全性。

方法:作者汇总了6项PCI后DAPT疗程的随机对照试验中患者层面的数据。复杂PCI的定义为具有至少1个下述特征:治疗3根血管、植入了≥3个支架、治疗≥3个病灶、植入的2个支架具有分岔点、总的支架长度>60mm、慢性完全闭塞。首要疗效终点为严重不良心脏事件(MACE),其定义为心脏死亡、心肌梗死或支架血栓的复合。首要安全性终点为大出血。意愿治疗为主要分析方法。

结果:纳入到汇总数据集且具有手术变量的9577名患者中,1680人(17.5%)接受了复杂PCI。总体来说,85%的患者接受了新一代的DES。中位随访392天(四分位范围,366~710天)期间,接受复杂PCI的患者具有较高的MACE风险(调整风险比HR,1.98;95% CI,1.50~2.60;P<0.0001)。与短期DAPT相比,长期DAPT可显著降低MACE,其中,复杂PCI组的调整HR为0.56(95% CI,0.35~0.89),非复杂PCI组的调整HR为1.01(95% CI,0.75~1.35)(P=0.01)。手术复杂性每增加一分,长期DAPT的获益程度就逐渐增加一分。长期DAPT与大出血风险的增加相关,组间相似(P=0.96)。每个治疗标志分析的结果一致。

结论:与其他确立的临床风险因素一道,手术复杂性是考虑进行个体化DAPT治疗时间的重要参数。

多学科讨论:

1、行复杂PCI的患者,随访期MACE和CTE风险高。此风险大小与其它已确立的临床风险因素相似,且手术复杂程度越高,风险逐渐增大。此外,DES各代之间手术复杂性的效果一致。

2、行复杂PCI的患者中,与DAPT 3或6个月相比,DAPT≥1年与MACE和CTEs风险显著获益相关。重要的是,延长DAPT的抗缺血获益随手术复杂性程度的增加而渐渐增大。

3、复杂PCI特征、DES各代和临床表现之间,延长DAPT的获益或一致。

4、不考虑手术复杂性,长期DAPT与大出血风险增加相关。

本研究有一些局限性。第一,结果必须考虑假设生成,因为这不是一个根据手术复杂性被设计的用来检测长期DAPT获益的RCTs的非预先设定、事后分析。第二,纳入的试验有显著的设计局限性,包括缺乏在硬终点检测差异的统计功效、注册慢、早期干扰、比期待事件率低、开放标签设计、排除高风险患者(高风险ACS表现患病率低)和治疗交叉。第三,手术复杂性定义包括一些汇总数据库中的可获得变量;因此,其他组织和/或手术复杂性的标志物,如钙化损伤、移植损伤、旋磨术使用、Medina种类、SYNTAX评分和血管大小,不可获得。第四,尽管患者水平汇总分析克服了研究水平meta分析的一些局限性,当前研究受制于纳入试验的固有局限性,如相对有限的外部有效性(因为每项试验的纳入/排除)和异质性研究设计。第五,缺乏根据非复杂PCI队列中DAPT持续时间的显著差异性,不意味着缺乏此患者子集中延长DAPT的差异或获益(因为纳入研究的有限功效和随访期)。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27595509

(选题审校:闫盈盈 编辑:吴刚)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

(专家点评:2016年3月29日,ACC和AHA相关指南对冠心病患者双联抗血小板治疗(DAPT)疗程做出了重要更新。DAPT的疗程根据人群进行分层,越分越细,对患者的治疗也趋于个体化。本研究对于复杂PCI的患者DAPT的疗程,对多项RCT基于个体患者的层面进行了合并研究,为DAPT疗程的推荐再添新证据。)

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