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呼吸

男39岁,反复咯血3年,CT示肺结核,抗结核治疗无效

来源:    时间:2016年12月15日    点击数:    5星

一、病史摘要

患者,男性,39岁,农民。因反复咯血3年,再发加重3周于2008年11月17日入院。患者自诉于3年前无明显诱因出现间断咯血,量不多,一日约10ml左右,鲜红色,伴干咳,胸痛,气促,无发热、盗汗、体重减轻等。2006年9月无明显诱因出现咯鲜血,一次约500ml。在当地医院就诊,查胸片示左上肺结核,诊断为“肺结核”,予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”抗结核治疗9个月,咯血无改善。后多次在当地医院就诊,考虑为“支气管扩张并感染”,予抗感染止血等治疗,但咯血反复发作。为求进一步诊治入我院,以“咯血查因”收入我科。

入院查体

T37﹒0℃,P98次/分,R23次/分,BP128/90mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心腹部检查无异常,双下肢不肿。

辅助检查

血常规、大小便常规、肝肾功能、抗核抗体(ANA)组、血管炎三项、可提取性核抗原(ENA)14项、免疫球蛋白及补体、结核全套、凝血功能均(-);血沉18mm/h↑;PPD皮试1∶2000、1∶10000均(-);三次痰涂片找抗酸杆菌均(-)。

二、诊治经过

患者入院后予以头孢哌酮/舒巴坦抗感染、氨甲环酸及凝血酶止血,患者咯血症状有所好转。查肺HRCT(图119‐1)示双肺弥漫性病变,双上肺多发结节样增殖病灶,未见支气管扩张及肿块,考虑为双肺结核。考虑患者既往曾正规抗结核治疗9个月无效,无结核中毒症状,PPD皮试阴性,血沉无明显增快,与结核临床表现不符,肺结核诊断依据不足。遂于12月1日行支气管镜检查,镜下见左上叶前支新生物,予行活检后出血量较大,经镜下止血治疗后出血停止。病理切片结果回报:纤维结缔组织内可见大小不一的血管,未见癌,未见结核。

三、最后诊断

肺血管畸形。

四、述评

咯血是指喉部、气管、支气管及肺实质出血,血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。肺结核、支气管扩张、肺癌是引起咯血的常见疾病。青壮年咳嗽咯血伴有低热者应考虑肺结核;常年咳脓痰伴咯血者应考虑支气管扩张;中年以上的人,尤其是男性吸烟者应注意肺癌的可能性;须细致询问和观察咯血量色泽,有无带痰,询问个人史时须注意结核病接触史多年的吸烟史,月经史,职业性粉尘接触史等。近年来随着DSA技术的发展,发现肺血管畸形是引起大咯血的较常见疾病之一,青壮年较常见。畸形血管的完整性和弹性都比正常血管差,当剧烈咳嗽时可引起咯血。临床上除咯血外,肺血管畸形可无任何其他的症状、体征,胸片、CT片等检查常难以发现异常。有时肺部影像学改变与肺结核及肺癌难以鉴别。肺血管畸形的诊断需排除其他引起咯血的疾病,当无法找到咯血原因时,应考虑本病的可能。患者咯血量大,临床症状较难控制,导致窒息死亡风险大。DSA血管造影对支气管壁内血管畸形有较高的诊断价值,支气管镜检查对黏膜及黏膜下较小的血管畸形诊断具有优势。目前有效的治疗方法就是尽早明确病因、尽早行血管栓塞术治疗。此例患者以咯血起病,有时伴有咳嗽等症状,肺部影像学考虑结核可能性大,但临床症状及实验室检查与结核不符,且经抗结核及抗感染治疗无效。后行支气管镜新生物活检,支气管新生物病理组织发现大小不一的血管而确诊,此例为黏膜下血管畸形。

图119‐1 肺CT(2008‐11‐21)

临床小贴士

1﹒肺血管畸形是引起咯血的重要疾病之一,症状一般无特异性,且咯血量较大,反复发作,易引起窒息而危及生命。

2﹒肺血管畸形可无肺部影像学改变,有时影响学改变难以与肺结核及肺癌病变相鉴别。

3﹒当无法找到咯血原因时,应考虑本病。血管造影及支气管镜是诊断和治疗肺血管畸形的重要方法。DSA血管造影对支气管壁内血管畸形有较高的诊断价值,支气管镜检查对黏膜及黏膜下较小的血管畸形诊断具有优势。

(张 艳)

参考文献

1﹒易智明,向旭东,周淮英,等.肺血管畸形致大咯血14例临床分析.中国医师杂志,2003,s1:14‐16.

2﹒Hsu CC,Kwan GN,Thompson SA,et al﹒Embolisation therapy for pulmonary arteriovenous malforma tions﹒Cochrane Database Syst Rev,2010,12(5):CD008017﹒

来源:《呼吸系统疑难病例解析》
作者:陈平 诸兰艳
参编:康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码:405-406
出版:人民卫生出版社
 

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