质子泵抑制剂（PPI）可降低消化道出血事件，但是会改变氯吡格雷的代谢。2016年10月，发表在《J Am Heart Assoc.》的一项研究调查了在使用质子泵抑制剂的情况下，普拉格雷vs氯吡格雷的有效性和安全性。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

在该项研究中，使用在233家医院入组到TRANSLATE-ACS研究中的11955名接受经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死（MI）患者的数据，研究人员比较了在接受普拉格雷和氯吡格雷治疗的患者间，出院PPI的使用是否会改变其严重不良心血管事件（MACE；死亡、MI、卒中或计划外血运重建）的1年调整风险和开通闭塞冠状动脉策略的全球性研究（GUSTO）的中度/重度出血风险。总体来说，17%的普拉格雷治疗患者和19%的氯吡格雷治疗患者出院时接受了PPI治疗。1年时，与出院时未使用PPI的患者相比，出院时PPI治疗的患者具有较高的MACE（调整风险比HR，1.38；95% CI，1.21～1.58）和GUSTO的中度/重度出血（调整HR，1.55；95% CI，1.15～2.09）风险。普拉格雷和氯吡格雷间，MACE风险相似，这与是否使用PPI无关（PPI的调整HR，0.88；95% CI，0.62～1.26；无PPI的调整HR，1.07；95% CI，0.90～1.28；P=0.31）。普拉格雷与氯吡格雷相关的出血风险随着PPI的使用状况而具有差异，但是未达到统计学显著性（PPI的调整HR，0.73；95% CI，0.36～1.48；无PPI的调整HR，1.34；95% CI，0.79～2.27；P=0.17）。

结果表明，相对于氯吡格雷，PPI并未显著影响普拉格雷使用相关的MACE和出血风险。

多学科讨论记实：

多项指南推荐急性冠脉综合征（ACS）患者或行经皮冠状动脉介入（PCI）术的患者给予阿司匹林和P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗至少12个月。由于双联抗血小板治疗常常导致消化道黏膜损伤或出血，很多医生喜欢双联抗血小板治疗的同时，加用PPI以预防消化道出血。

但由于PPI与氯吡格雷竞争性抑制细胞色素P450酶家族(CYP2C19及CYP3A4等)代谢，PPI可能导致氯吡格雷的抗血小板效能降低及心血管不良事件风险增加的质疑层出不穷，已开展的多项研究临床结局差异较大。

2009年年初，美国食品药品监督管理局（FDA）就氯吡格雷与奥美拉唑等药物相互作用发出药物安全性信息。当年11月17日，FDA从氯吡格雷生产厂家获得的研究资料显示，氯吡格雷与奥美拉唑存在药物相互作用，如果患者服用奥美拉唑联合氯吡格雷，奥美拉唑可使氯吡格雷的活性代谢产物及抑制血小板凝集作用减少近一半。

普拉格雷是一种更有效的P2Y12受体抑制剂，与氯吡格雷相比，在降低心血管事件方面具有卓越的效力，但其使用与出血增加相关。到目前为止，仅有少量研究比较了在PPI使用情况下，关于不良心血管结局和出血，普拉格雷的有效性和安全性。

该研究通过在常规临床实践中，在接受PCI的患者中，比较普拉格雷和氯吡格雷治疗患者伴随和不伴随PPI使用的结局来补充现有文献。一旦在出院时被处方，无论P2Y12受体抑制剂类型如何，PPI都可能被持续长期处方。研究人员观察到普拉格雷和氯吡格雷治疗的患者具有类似的MACE调整风险，并且无论是否使用PPI的，这种相关性得以保持。这些结果表明，在常规临床实践中，普拉格雷和氯吡格雷的有效性未被PPI使用所改变。

从出血风险的角度来看，与氯吡格雷治疗患者相比，普拉格雷与1年时调整的GUSTO中度/重度出血风险无显著不同。尽管如此，普拉格雷vs氯吡格雷相关的出血风险比较似乎在PPI使用组（HR点估计改变方向）不同，但这种差异没有达到统计意义，因为HRs和交互作用项不显著。

这种非统计差异趋势应该在未来的研究中得到验证。虽然该研究结果不赞成在PPI使用过程中中优先选择任何特定的P2Y12受体抑制剂，与氯吡格雷相比，更高效力的P2Y12受体抑制剂相关的出血风险的增加可以通过明智的PPI使用来缓解。尽管调整了已知的混杂因素，PPI处方出院患者的MACE和出血的风险较高，这表明这些患者存在与未处方PPI出院患者不同的合并症状。对这种合并症概况的了解，包括更大的出血倾向，可能改变治疗决策和/或出血警戒。此外，这个概述可以解释在分析中看到的出血结果的趋势。

此外，在解释这些数据时需要确认一些局限性。首先，该研究是TRANSLATE-ACS调查 PPI亚组的次要分析；在常规临床实践中，TRANSLATE-ACS的主要分析未显示普拉格雷与氯吡格雷的总体有效性。第二，P2Y12受体抑制剂和PPI不是以随机化方式选择的，由治疗医师决定。第三，PPI治疗的适应症未在数据收集表中记录；因此，尽管进行了严格的多变量校正，仍然存在残余的无法测量的混杂。第四，因为只有18％的总人口在出院时处方PPI，所以该研究在PPI治疗组中普拉格雷和氯吡格雷之间的比较不足。最后，个别PPI具有与细胞色素P450系统的可变相互作用，但是在该群体的研究中，无法考察PPI类药物单独某一个PPI与结果的相关性。

英文链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27792656

（选题审校：何娜 编辑：吴刚）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：我们常讨论的从体外实验得知的药物药物相互作用有多少会对临床结局产生影响，PPI与氯吡格雷的相互作用是否会真的对临床终点结局产生影响。从安全的角度出发，如果要与氯吡格雷合用，PPI应该选择泮托拉唑或雷贝拉唑。）