男性，15岁。

主诉：头痛18个月，双下肢无力5个月，眼睑下垂、复视3个月。

病史：患者于2003年10月无明显诱因下头痛、恶心、呕吐，非喷射状，逐渐加重，6个月后出现视物模糊，无复视，于2004年5月头颅MRI示松果体区肿瘤（图2-2-56），局部放射治疗26次，总量为5000拉德，放疗后症状消失。复查头颅MRI示肿瘤减小至消失。

2004年12月双下肢无力，2005年2月口角向右歪斜，左眼闭合不全，眼睑水肿，视物成双，右小腿发麻，在当地以“面神经炎”给予膏药外用40天，未见好转。逐渐出现双眼睁闭无力，双下肢无力加重，以左侧明显。曾怀疑“放射性脑病”“Fisher综合征”和“副肿瘤综合征”等，予地塞米松、IVIG和甘露醇等无缓解。

查体：意识清，蹒跚步态，双睑下垂，双眼球上下视均不能，内收不能过中线。左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳

图2-2-56 增强MRI松果体区肿瘤

松果体区肿瘤包括脑胶质瘤、松果体细胞（母细胞）瘤、皮样囊肿和表皮样囊肿、脑膜瘤等，以生殖细胞肿瘤最多见，占松果体区肿瘤的60%～70%［1］。男孩、典型部位和放疗敏感，可临床诊断生殖细胞肿瘤。

生殖细胞瘤易经脑脊液播散，可有多脑神经根或腰骶神经受累的表现，都提示脑膜转移。

孔直径4.5mm，直接、间接对光反射减弱。双眼睁闭力弱，双侧额纹消失，皱眉、示齿均不能。双上肢肌力5级，双下肢近端肌力4级，远端背屈肌力0 级，跖屈肌力3-级，四肢肌张力正常。Romberg征睁闭眼均不稳，直线行走不能，右小腿外侧痛觉减退，右侧踝以下音叉振动觉、关节位置觉正常。四肢腱反射对称减弱，病理反射未引出。

院内观察：辅助检查：2005年4月头颅MRI：松果体区见一约1.8cm×2.5cm类圆形混杂信号影，为肿瘤放疗后改变。5月颈髓、腰髓MRI平扫加增强：可见软脊膜神经根强化（图2-2-57）。血肿瘤标记物无异常；绒毛膜促性腺激素（HCG）增高：9.7U/L。5月腰穿：压力210mmH2O，脑脊液白细胞15×106/L，蛋白1.50g/L，糖2.26mmol/L，氯化物正常。脑脊液免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均高。6月10日腰穿：压力180mmH2O，白细胞27×106/L，蛋白1.73g/L，糖1.99mmol/L，氯化物正常，脑脊液甲胎蛋白（AFP）28U/L，HCG 442U/L。脑脊液细胞学可见：大圆形肿瘤细胞，背景间有小淋巴细胞反应（彩图2-2-58），PAS染色：肿瘤细胞胞质中可见阳性颗粒，结合临床，符合脑生殖细胞肿瘤。

脑脊液HCG升高具有确诊意义，HCG与预后有关，高HCG提示肿瘤中存在对放疗不敏感的瘤细胞成分。

A

B

图2-2-57 A：增强MRI腰骶部冠状位，软脊膜增厚，马尾神经根增粗，强化；B：增强MRI腰骶部轴位，马尾神经根增粗，强化

讨论：本例临床特点：男性，儿童期发病。

病程分二阶段：第一阶段为亚急性起病，重要表现为头痛、恶心、呕吐，符合进行加重的颅内压升高，无特殊的神经系统局灶体征。头颅MRI示松果体区肿瘤，对放疗敏感。临床过程和影像学改变符合脑生殖细胞肿瘤（germ cell tumor）。学龄期男性儿童的松果体区肿瘤，其性质应首先考虑脑生殖细胞肿瘤。脑生殖细胞肿瘤占所有颅内原发肿瘤的1%左右，但在儿童期颅内原发肿瘤中则占11.1%～16.5%。根据组织学来源可细分为：生殖细胞瘤（germinoma）41.2%～65%，畸胎瘤18%～19.6%，内胚层囊性肿瘤7%～7.8%，胚胎癌5%，绒毛膜癌4.5%～5%，混合细胞肿瘤16.7%～22.7%。多于儿童期和青春期早期发病，多数患者在10～20岁间得到诊断。好发于男性患者，男女比例为2.5∶1～2.7∶1，尤其是发生于松果体区的生殖细胞瘤男女比例达9∶1。95%的原发性颅内生殖细胞肿瘤发生于中线部位，尤好发于鞍上池（37%）和松果体区（48%），较少发生于基底节、胼胝体、丘脑和脑室，有文章报道个别病例发生于小脑、脑干和视神经。脑生殖细胞肿瘤对放射治疗很敏感，临床上怀疑脑生殖细胞肿瘤时可行试验性放疗，观察放疗效果有助于诊断。脑生殖细胞肿瘤常位置深在，脑组织活检常较困难，因此放疗不必以组织学确诊为前提。

第二阶段：经放疗病情缓解后出现：①多脑神

细胞学所见恰如该肿瘤组织学像：圆形肿瘤细胞与反应小淋巴细胞间杂［5］。

脑脊液细胞学是否阳性不影响预后。

基底节区的生殖细胞瘤在日本和我国并不罕见，常以慢性智能减退和轻偏瘫等就诊于神经内科，通常肿瘤的占位效应不显著，其识别确诊是对神经内科医师一个挑战。

经麻痹——双侧动眼神经和双侧面神经等；②脊髓神经根损害——双下肢软瘫和可疑根性分布的下肢感觉减退等；③可能有脑膜受累——虽无脑膜刺激征，但脑脊液压力升高，细胞数和蛋白升高，糖减低，提示病变可能累及软脑膜和蛛网膜下腔。某些原发颅内肿瘤可通过脑脊液循环形成广泛的软脑膜种植转移，引起脑脊膜症状、多脑神经麻痹和脊髓腰骶神经根症状，儿童以髓母细胞瘤和生殖细胞肿瘤常见，成人以原发中枢神经系统淋巴瘤和脑膜胶质瘤病（低级别胶质瘤）常见。

颅内生殖细胞肿瘤的诊断要综合临床特点、神经影像学、肿瘤标记物和脑脊液细胞学，确诊依靠活检组织病理［2，3］。神经影像学对推测肿瘤组织学分型有一定帮助，首先通过分辨是实体肿瘤还是囊性肿瘤区分生殖细胞瘤还是畸胎瘤，其次通过囊内容物分析良、恶性畸胎瘤，最后通过肿瘤的侵袭性生长方式判断是否为恶性生殖细胞肿瘤（胚胎癌、卵黄囊肿瘤和绒毛膜癌）。生殖细胞瘤CT表现为高或稍高密度灶，均匀强化；磁共振影像表现为T1等信号或稍低信号，T2等信号或稍高信号，均匀强化。良性畸胎瘤CT表现为囊性病灶，混杂密度，有钙化，且边界清楚；恶性畸胎瘤有相似之处，但是囊性成分偏少、钙化程度较低、边界较模糊，并可见病灶周围水肿带。卵黄囊肿瘤CT表现为等低密度灶，不均匀强化，病灶周围可有水肿带。磁共振对诊断混合性生殖细胞肿瘤较有帮助，可检测病灶中畸胎瘤样成分，特别是T1 高信号的脂肪成分。病灶同侧的大脑半球和大脑脚区的可出现萎缩，可以是肿瘤早期的主要影像学改变。脑脊液或血浆肿瘤标记物对诊断有一定帮助，特别是脑脊液肿瘤标记物水平明显高于血浆水平［4］。脑脊液细胞学除了在诊断上有很大的帮助外，对治疗方案的选择也有较大帮助，脑脊液细胞学阳性的患者出现脑室内和脊髓播散的危险增大，给予全脑和脊髓放射治疗可预防播散和改善预后［5］。

基底节区CT 表现为高或稍高密度灶，伴同侧半球或大脑萎缩，是基底节区生殖细胞瘤的相对典型征象。

放射治疗后5年生存率为30%～88%；以顺铂为基础的化疗方案可获得66%～86%的完全缓解率［4］；手术只推荐用于活检取得病理诊断。肿瘤的组织学类型是决定预后的重要因素，生殖细胞瘤的10年和20年生存率分别为92.7%和80.6%。

该例第2次经全脑-脊髓放疗，症状明显缓解，脑脊液肿瘤细胞消失，1年后症状又复发，脑脊液细胞学阳性。

诊断：生殖细胞瘤。

（关鸿志）

复发病例应考虑放疗并辅助化疗。

来源：《神经内科病例分析---入门与提高》
作者：徐蔚海 赵重波
页码：456-460
出版：人民卫生出版社