患者男性，61岁，于2011年10月10日入院。

一、主诉
多饮、多尿、多食、消瘦4个月，血糖升高1周入院。

二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者为老年男性，无明显诱因出现多饮、多尿、多食，伴体重减轻，从常见病和多发病考虑，首先是糖尿病还应考虑是否伴有其他高代谢性疾病如甲状腺功能亢进症，应询问患者血糖和尿检查，是否有空腹或餐后高血糖，如发现血糖升高，注意血糖升高的程度是否与病情吻合，如血糖稍高而体重减轻明显，应注意询问是否有心慌、怕热、多汗、多食、大便增多等症状，排除甲状腺功能亢进症所致，其次如果考虑糖尿病，应询问治疗情况，治疗效果和是否存在慢性并发症，是否出现过酮症，进一步了解胰岛功能情况有助于区分1型、2型或其他类型的糖尿病。

（二）问诊主要内容及目的
1．症状出现时间，有无酮症倾向；患者多饮、多尿、多食，是否伴体重减轻；体重减轻程度是否与血糖控制不佳相一致；患者饮食和大便情况，是否存在消化道系统疾病或甲状腺功能亢进症（甲亢）。

2．伴随症状 如有心慌、多汗、怕热、大便次数增加应排除甲亢。有无发热、咳嗽感染等急性并发症。有无视力变化，下肢水肿、高血压，四肢麻、凉、疼痛等慢性并发症。食欲和大小便有无改变。既往病史中有无高血压、冠心病、脑梗死史。家族遗传史中有无糖尿病、高血压等相关疾病。

3．实验室检查结果和治疗情况 曾经用过哪几种降糖药或胰岛素，效果如何，是否检查了胰岛功能。血糖、糖化血红蛋白的水平，高血压、冠心病、脑梗死等并发症目前的治疗情况。

4．可能的病因或诱因，此次住院想解决的主要问题。

（三）问诊结果及思维提示
问诊结果：患者于4个月前无明显诱因出现多饮、多尿、多食，伴体重减轻。日饮水量不详，尿量与饮水量相当。无心慌、多汗、怕热，大便正常，体重减轻约5kg。患者未予重视及诊治。其间无明显泡沫尿，无四肢麻木、疼痛，无视物模糊。一周前门诊查空腹血糖19mmol/L，餐后23mmol/L。给予格列美脲、二甲双胍口服。血糖逐步下降，波动于空腹10mmol/L，餐后16mmol/ L。既往白癜风50年；高血压20年，最高达170/110mmHg。规律服用厄贝沙坦（吉加）、硝苯地平控释片、美托洛尔控制血压，血压波动于140/90mmHg左右。冠心病史4年，规律服用单硝酸异山梨酯缓释片治疗。脑梗死病史1年，规律服用胞磷胆碱钠（思考林）。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似病史。

思维提示
患者老年起病，发现“三多一少”症状4个月，病史较短，但起病较急，发现时空腹血糖19mmol/L，餐后23mmol/L，经磺脲类和双胍治疗血糖有所下降但控制不佳，无酮症酸中毒病史。同时合并高血压、冠心病、脑梗死和白癜风病史，初步考虑糖尿病，虽然老年起病多见于2型，但患者起病较急，症状较重，口服降糖药效果欠佳，不能完全排除成人潜伏性自身免疫性糖尿病。查体时应注意一般状态、体重、血压、心脏和下肢皮肤颜色、温度和足背动脉搏动的情况。

三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
初步诊断考虑糖尿病合并高血压、冠心病，应对患者进行全面、系统地查体，同时应注意血压、身高、体重、体重指数、甲状腺、心脏和下肢情况，皮肤颜色、温度和足背动脉搏动的情况。了解糖尿病、相关并发症和垂体、甲状腺等内分泌腺是否受到影响。

（二）体格检查结果及思维提示
体格检查结果：T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg，H 165cm，W 75kg，BMI 22.72kg/m2。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤多发大片状色素脱失。无黄染，皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，未见龋齿。双瞳孔等大等圆，眼睑无水肿。咽无充血，扁桃体不大。颈软，甲状腺未触及肿大和结节，胸廓对称无畸形，肋骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢无畸形，双足背动脉搏动好。生理反射正常，病理反射未引出。

思维提示
体格检查结果与问诊结合，初步考虑糖尿病合并原发性高血压、冠状动脉性心脏病，全身皮肤多发大片状色素脱失符合白癜风的诊断，下一步实验室和影像学检查有助于全面了解病情，发现是否存在自身免疫性糖尿病、免疫异常证据，开阔思路为治疗提供依据。

四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1．血、尿常规，肝、肾功能，电解质，血脂，了解患者一般情况。

2．胰岛功能、血糖谱监测、HbA1c；糖尿病抗体：ICA，IAA，GADA。

3．免疫功能，肌肉活检免疫组化。

4．甲状腺、性腺功能；肾上腺皮质功能。

（二）检查结果及思维提示
检查结果：

（1）血常规：WBC 5.16×109/L，RBC 5.87×109/L，HGB 165g/L，PLT 266×109/L，N 56.0%，L 33.1%；尿常规：RBC（-），WBC（-），Glu（2+），便常规未见异常。

（2）肝功能：TP 78g/L，ALB 50g/L，GLO 28g/L，ALT 28U/L，AST 23U/L，ALP 104U/L，TBIL 11.4μmol/L，DBIL 3.1μmol/L；肾功能：BUN 9.7mmol/L，Cr 96μmol/L，UA 381μmol/L。

（3）血脂：TC 4.68mmol/L，TG 2.04mmol/L（0.57～1.71），LDL-C 2.37mmol/L，HDL-C 1.38mmol/L；血电解质：Na 139mmol/L，K 3.93mmol/L，Cl 101mmol/L，Ca 2.41mmol/L。

（4）HbA1c 12.4%↑；糖尿病抗体：ICA弱阳性，IAA（－），GADA（－）。

（5）甲状腺、性腺功能正常；肾上腺皮质功能ACTH 75.3ng/L（0～46），血Cor 26.0μg/dl（5～25.0）UCor 52.8μg/24h（30～110）。

（6）尿电解质：Ca 364.3mg/24h（150～250），P 695.6mg/24h（750～1500），Na 143mmol/24h（130～260），K 61.6mmol/24h（25～100），Cl 136.4mmol/24h（110～250），UmAlb 16.7mg/24h（30～300），UGLu 1.45g/24h（0～0.25）。

（7）ESR 10mm/h；免疫全项IgE 287mg/dl↑。ANA 1∶200，余项在正常范围；RF 39.6U/ml（＜20）；血气分析pH 7.452，PaO245.5mmHg，PaCO251.3mmHg，BE 6.7mmol/L；卧位RAAS：PRA 0.39ng/（ml•h）（0.05～0.79），ATⅡ27.04pg/ml（28.2～52.2），ALD 21.24ng/dl（5～17.5）。

（8）肌肉活检示免疫荧光：IgA（+）、IgG（+++）、IgM（++）、C3（±）、C1q（±）、FRA（+），沿肌束膜沉积。

（9）胸片：双肺纹理增多，主动脉迂曲。ECG窦性心律，电轴左偏。

思维提示
患者虽老年起病，但起病较急，体型偏瘦，BMI 22.72kg/m2，发现时空腹血糖19mmol/L，餐后23mmol/L，经磺脲类和双胍类治疗血糖控制不佳，空腹血糖仍在10mmol/L，HbA1c 12.4%，不能完全除外成人潜伏性自身免疫性糖尿病，因此检查糖尿病特异性抗体，显示胰岛细胞抗体阳性，非特异抗体IgE升高，抗核抗体1∶200，提示患者体内可能存在免疫异常反应，依目前检查手段不具备直接胰腺活检检查，因此通过简单、安全、易行的三角肌活检检查，发现沿肌细胞膜大量免疫球蛋白沉积，以IgG为主，更进一步间接地证实自身免疫反应异常参与其发病。由于思路拓宽，因此治疗方案加以调整，尝试预混胰岛素辅助小剂量免疫抑制剂治疗，观察血糖控制情况。

五、治疗方案及理由
（一）治疗方案
1．格列美脲早2mg，晚1mg，二甲双胍0.5g，1天2次。

2．环孢素 25mg，1天2次及赖脯胰岛素25R早10U，晚8U治疗。

3．厄贝沙坦、硝苯地平控释片、美托洛尔控制血压。

4．单硝酸异山梨酯改善冠状动脉供血。

（二）理由
患者入院后继续予格列美脲早2mg，晚1mg联合二甲双胍0.5g，每日2次治疗，血糖控制不理想，且波动较大。检查发现胰岛细胞胞质抗体阳性，非特异抗体IgE升高，抗核抗体1∶200，提示患者体内可能存在免疫异常反应，行三角肌活检发现沿肌细胞膜大量免疫球蛋白沉积，以IgG为主，更进一步间接地证实自身免疫反应异常参与疾病发病，因此调整治疗思路，给予小剂量免疫抑制剂环孢素 25mg，每日2次治疗，同时改用赖脯胰岛素25R早10U，晚8U治疗，血糖逐渐下降，空腹血糖控制在6～7mmol/L，餐后血糖控制在8～9mmol/L。

六、治疗效果及思维提示
治疗效果：见图36-1。

图36-1 治疗效果

思维提示

糖尿病常规治疗方法，当两种口服降糖药联合治疗，血糖仍不能控制良好时需要胰岛素治疗，一般对于体型偏胖者首先采用二甲双胍联合胰岛素治疗，多选用长效胰岛素每日注射1次，如餐后血糖控制不佳，常加用口服餐时血糖调节剂，对于体型消瘦患者常给予预混胰岛素治疗，达到既补充了基础胰岛素的不足同时也补充了餐时胰岛素不足。该患者虽然61岁发病，但起病较重，体型偏瘦，存在自身免疫异常的诸多证据，包括胰岛细胞胞质抗体阳性，非特异抗体IgE升高，抗核抗体1∶200，三角肌活检检查，发现沿肌细胞膜大量免疫球蛋白沉积，以IgG为主，更进一步证实了自身免疫反应异常参与其发病。因此我们尝试在小剂量预混胰岛素每日20U治疗基础上加用小剂量免疫抑制剂环孢素治疗，空腹血糖控制在6～7mmol/L，餐后血糖控制在8～10mmol/ L。出院观察，希望通过免疫抑制剂治疗胰岛功能得到完全恢复，最终停用胰岛素。

七、对本病例的思考

成人潜伏性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）被认为是免疫介导性1型糖尿病的一个亚型，其临床表现酷似2型糖尿病，但其本质是自身免疫性糖尿病。国际糖尿病免疫学会建议诊断标准：①≥30岁起病；②至少一种胰岛素自身抗体阳性（ICA/GADA/IAA/IA-2A）；③诊断糖尿病后至少6个月不需要胰岛素治疗。国内有学者提出：①20～45岁发病，BMI≤25kg/m2，空腹血糖≥16.5mmol/L；②空腹血C肽≤0.4nmol/L，早晨空腹100g馒头餐后1小时或2小时C肽≤0.8nmol/L；③胰岛素自身抗体阳性；④HLA-DQβ1链第57位点为非天冬氨酸纯合子（易感基因）。进一步指出LADA表型的异质性，ICA和GADA均阳性和携高滴度GADA的LADA患者的临床特征更接近于1型糖尿病，称为“LADA-Type1”，单一抗体阳性和携低滴度抗体的LADA患者的临床特征更接近2型糖尿病，称为“LADA-Type2”。患者61岁起病，体型偏瘦，BMI 22.72kg/m2，发现时空腹血糖19mmol/L，餐后23mmol/L，胰岛细胞胞质抗体阳性，因血糖过高，虽未行糖耐量检查，临床诊断符合成人潜伏性自身免疫性糖尿病，同时检查非特异抗体，发现免疫球蛋白IgE升高，抗核抗体1∶200，三角肌活检发现沿肌细胞膜多种免疫球蛋白沉积，IgA（+），IgG（+++），IgM（++），以IgG为主，更进一步间接地证实自身免疫反应异常参与其发病。因此治疗方案采用常规小剂量胰岛素替代治疗，同时加用小剂量免疫抑制剂环孢素，目的是阻断进一步的自身免疫反应，使胰岛功能得到最大限度的恢复，减少胰岛素用量甚至停用胰岛素。因此我们给予预混胰岛素每日20U，空腹血糖控制在6～7mmol/L，餐后血糖控制在8～10mmol/L。带药出院，最终能否停药，有待随访观察。

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：224-228
出版：人民卫生出版社