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多学科讨论:左冠状动脉主干疾病治疗之争 PCI还是CABG?

来源:环球医学编译    时间:2017年01月16日    点击数:    5星

梗阻性左冠状动脉主干疾病患者常接受冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗。随机试验表明,特定的左冠状动脉主干疾病患者中,药物洗脱支架是可接受的CABG替代选择。那么,药物洗脱支架的PCI和CABG对左冠状动脉疾病的治疗效果究竟孰优孰劣呢?2016年12月,发表在《N Engl J Med》的一项研究对此进行分析。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

研究人员将1905名符合条件的具有低或中等解剖复杂性的左冠状动脉主干疾病患者随机分配到带有基于含氟聚合物的钴铬-依维莫司洗脱支架的经皮冠状动脉介入治疗(PCI组,948人)或CABG(CABG组,957人)组中。研究人员评估了手术位点的解剖复杂性,并且根据采用红豆杉行经皮冠状动脉介入治疗与心脏手术之间的协同作用(SYNTAX)的得分为32或更低定义复杂性(SYNTAX得分反映了冠状动脉血管的全面血管造影评估,0分为最低得分,得分越高(无上限)表明冠状动脉解剖越复杂)。首要终点指标为3年时任何原因死亡、卒中、心肌梗死的复合发生率,并且试验可有力的进行首要终点的非劣效性检验(非劣效性边界,4.2个百分点)。主要次要终点指标包括30天时任何原因死亡、卒中或心肌梗死的复合发生率和3年时死亡、卒中、心肌梗死或缺血导致的血运重建的复合发生率。事件发生率基于首次事件分析中的K-M评估。

结果显示,3年时,PCI组和CABG组分别有15.4%和14.7%的患者发生首要终点事件(差异,0.7%;97.5%可信区间的上限,4.0%;非劣效性P=0.02;风险比,1.00;95% CI,0.79~1.26;优越性P=0.98)。30天时死亡、卒中或心肌梗死的次要终点事件的发生率在PCI组和CABG组分别为4.9%和7.9%(非劣效性P<0.001,优越性P=0.008)。3年时死亡、卒中、心肌梗死或缺血导致的血运重建的次要终点事件的发生率在PCI组和CABG组分别为23.1%和19.1%(非劣效性P=0.01,优越性P=0.10)。

结果表明,左冠状动脉主干疾病和位点评估显示的低或中等SYNTAX得分的患者中,在3年时死亡、卒中、心肌梗死的复合终点发生率上,依维莫司洗脱支架的PCI非劣效于CABG。

多学科讨论记实:

目前,CABG及行PCI植入药物洗脱支架治疗左主干病变或多支病变冠状动脉疾病的相对疗效及安全性仍存争议。近期,除了上述《N Engl J Med》杂志外,《J Am Coll Cardiol.》和《Lancet》两大杂志也分别发表研究文章探究两种治疗方法的治疗效果。

2016年9月,发表在《J Am Coll Cardiol.》的一项研究根据疾病解剖复杂性,调查了在特定亚组中PCI和CABG治疗无保护的左冠状动脉主干疾病的长期结局。结果表明,在无保护的左冠状动脉主干疾病患者中,CABG和PCI导致的安全性复合终点发生率(死亡,心肌梗死或卒中)是相似的。在LM或LM+1支血管病变患者中,与CABG相比,PCI可降低全因死亡率和心脏死亡率。 [Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention or Bypass Surgery in Patients With Unprotected Left Main Disease. J Am Coll Cardiol. 2016 Sep 6;68(10):999-1009.]

2016年12月,发表在《Lancet》的一项前瞻性、随机、开放性、非劣效性试验比较了PCI和CABG治疗左冠状动脉主干疾病的疗效。患者来自欧洲北部的36个中心,按1:1随机分到PCI或CABG治疗。符合条件的患者患有稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死。排除标准为24小时内发生的ST段抬高型心肌梗死,因为这类患者进行CABG或PCI治疗的风险太高,或预期生存期低于1年。结果表明,在左冠状动脉主干疾病的治疗上,CABG优于PCI治疗。[Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2016 Dec 3;388(10061):2743-2752. ]

英文链接:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797291

 


(选题审校:应颖秋 编辑:吴刚)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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